院内感染、抗生素专项整治整改方案

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1、关于市卫生局对我院“三好一满意”活动和院内感染管理.抗菌药物临床应用专项整治活动的工作督导检查的意见和建议的整改方案根据2011年10月22日焦作市卫生局专家组对我院“三好一满意活动”;“院内感染预防和控制”以及“抗菌药物专项整治活动”的检查，以及现场检查时专家组的口头反馈要求和整改通知书中要求我院对存在的问题的整改意见和建议特制定整改方案如下：一.后勤方面由姚院长负责实施1、改造各业务科室水龙头为脚踏式或感应式水龙头。2、各病区治疗室的储物柜不符合要求，要配置无菌柜。3、各办公室内（包括行政办公室）不能放置洗手盆架。4、取掉各

2、治疗室、换药室吊扇。5、购置合格的医疗废弃物袋。7、存放间房前的医疗垃圾标志要改成医疗废物，室内要设洗手设施。供应室配置低温消毒设施。要换柜子桌子。改善无菌物品存放间通风。刷新供应室暖气片。旧立式消毒锅归放仓库。修缮房顶、墙壁发霉处。改善扩大包装区检查台，改善辅料间光线照明。8、修缮手术室洗手池处墙壁。9、改造医疗废物暂存处标识，增加防护用品，增添手卫生设施、运输车辆及清洗设施；增加病区内医疗废物储存点收集示意图和标识。二、护理方面由刘妍负责1.科室洗手设施不全，要用洗手液，不能用肥皂，要流水洗手。要设置一次性的擦手纸。1.病区

3、各办公室内、柜子、桌子、抽斗内不能放杂物和私人物品。2.各病区的拖布要挂起晾干；医生办公柜不整齐；墙壁不符合要求；体温计甩降器不能放在污染区。3.各个病区要设处置间。5、依据省“优质护理服务十大指标标准，完善相关对应文书资料。继续深入推进优质护理服务工作，达到持续改进，全面落实全面，全程，连续专业的护理服务。三.医务方面由李海泉负责1、门诊妇科尽快按正规要求设置到位。2、整改医嘱、处方上的药品名称书写，统一采用中文通用名，无中文名称者用英文国际非专利名（INN）;同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号作为药品名称。3、每个

4、无自主能力病人的病人必须签订委托书。4、每个病人必须签订医患沟通书。6、5、基本药物管理整治方案、制度、药占比例必须以红头文件下发。抗菌药物的分级管理以本院现有的抗菌药物进行分级管理。7、完善临床药师查房资料，培训抗菌药物的合理用药进行指导。8、培训医务人员医院感染控制知识。9、拟定开展5项新业务、新技术课题。10、组织临床路径实施效果评估与分析。11、落实进入和非进入路径费用比较，扩大纳入路径病种达20种。12、与张景霞院长配合落实择期手术平均住院日减少3天。13、加强微生物送检。14、增添病历中医患沟通，患者委托书。15、控

5、制住院患者抗菌药物使用率达标。规范预防应用抗菌药物，控制一类切口预防用药。16、定期开展抗菌药物专项处方点评。17、加强完善各项诊疗服务指标。四、药剂方面由宋萍丽负责1、学习抗菌药物使用强度中DDD值计算方法。定期对抗菌药物临床应用专项整治活动统计、总结、分析、上报。2、医疗废物存放间配专用车。3、超声机、蒸馆水机太小，不能满足工作需要。配置烘干机、包装间放大镜。五、人教方面由常德山负责1、了解参加全省医疗责任保险情况汇报后按院长指示执行。提出第三方调解处理机制建议。加强医疗不良实践分析讲评。2、完善人员配置指标。3、根据医院需

6、要招聘配置相应临床医疗、护理、临床药师等人员。4、签订对科室的党风廉政责任目标书，做到年中有督导，年终有考核。5、加强《廉政准则》的学习。6、完善满意度调查表的相关资料。六、财务方面由谢玉玲负责1、按照《会计法》，《医院财务制度》，《医院会计制度》的要求建立健全各项规章制度及相应的各岗位责任制度。2、按照财务分析制度的规范定期进行财务分析，并分析相关指标增减因3、完善并落实财务收支预算管理制度，定期对预算执行情况进行分析。4、积极配合院长制定并完善绩效考核制度，严禁医务人员收入分配与药品收入挂钩。七、重大问题：一、供应室改造、手

7、术室改造问题，院委会研究后一致认为上报民政局帮助解决一.血液净化室检查验收，有待升为二级医疗机构后申请省验收。二.RICU.PICU和感染性疾病科暂不设。