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1、心肌梗死心电图诊断进展北京大学第一医院杨虎心肌梗死(myocardialinfarction)
2、H：界卫生组织(WHO)将它定义为：典型症状(胸部不适)，血清心肌酶增高和典型心电图动态演变屮两者或三者的结合。梗死的发生可为自发性，也可由冠状动脉病诊断步骤或治疗措施引起，心肌坏死的过程有急性，演变中，愈合中和己愈合之别。近年來由于现代临床实践，保健系统，流行病学研究和临床试验都要求有更为精确的心肌梗死定义，同时敏感而特界的血清生化标志物和精确的心脏影象技术等现代技术的应用已可识别重量＜1.0g的小范围心肌梗死。国际医学界依据循证医学的临床试验结果
3、，对急性心肌梗死(AMI)的诊断和治疗提出一些新的观点。美国心脏病学院和美国心脏学会(ACC/AHA)1999年修订了AMI治疗指南。2000年9月欧洲心脏病杂志和美国心脏病学院杂志同时发表了由欧洲心脏学会和美国心脏病学院，两学会于1999年7月联合举行的有关“心肌梗死再定义”意见统一会议的文件。会议将心肌梗死再定义如下：1,急性演变屮或新近心肌梗死诊断条件，具有下列任何条件之一：(1)心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降(cTnT或cTnl)或较快增高和下降(CK-MB)至少伴下列情况Z—者：(a)心肌缺血症状；(b)心电图出现病理性Q波;(
4、c)心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低)；(d)冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。(2)急性心肌梗死的病理变化2已形成的心肌梗死的诊断条件具有下列任何条件之一：(1)系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或记不得过去的症状。随心肌梗死发生厉经过时间的长短不同，反映心肌坏死生化标志物可能正常。(2)已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。会议文件中描述了心肌梗死的心电图表现：1,心肌缺血:相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在VIV2或V3M0.2mv,在其它导联20.lmv或无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置20.lmvo2,
5、心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限$30ms;I、II、III,avL,avF或V4至V6相邻两个导联屮出现异常Q波深度至少1mm;左(或右)束枝传导阻滞屮出现新的Q波。3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断(微型心肌梗死)。2001中华医学会血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。对AMI的分类，根据临床实用原则分为ST段抬高和非ST段抬高两类。“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在lOmin内完成临床检查，描记18导联心电图(I,II,III,avR,avL,avF,VI,V2
6、,V3,,V4,V5,V6,V7,V8,V9,V3R,V4R,VSR)(图1)并应在lOmin内完成对初始18导联心电图的评价。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AM1的特异性为91%o敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用于确定即刻处理方针(图2)。入咖作常規血液检&••皿•极血时间•电解處ISt**并*开始治疗10■曲片丸若出fltST段恰磁.由前开始再■注怡疗“吩图118导联心电图导联位置图2缺血性胸痛患者心电图分类“指南”规定对心肌梗死诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的
7、临床病史；(2)心电图的动态演变(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其它非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度测定ST段抬高缺血性肉病非ST段抬髙井位洽心肌标谍输阳检对诊断心肌梗死有重要价值。(图3)图3急性心肌梗死心电图分类心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变，后壁心肌梗死，右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束枝传导阻滞时心电图诊断心肌梗死困难，须进一步检查确立诊断。鉴于急性心肌梗死的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学院心电图工
8、作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义（表1）。提出了”进展性急性心肌梗死”的概念。由于ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，如不及时诊断导联进展性急性心肌梗死确立的急性心肌梗死ST段抬高/mVQ波时间/ms任何Q波其它（除aVR外）耳,1$30注:心电图变化必和干预治疗，大多数演变为Q波型心肌梗死。因此，心电图上出现ST段抬高并满足表1急性心肌梗死心电图的新定义表1中ST段抬高的标准，结合心肌生化标记物的界常就应考虑为进展性急性心肌梗死。使绝大多数患者在早期即获得明确诊断并及时处理，从而极大改善病人的预后。综上所述，1=1前对急性心肌梗死心
9、电图分类如下:缺血性胸痛病人，根据初始18导联心电图，可分为ST段抬高和非ST抬高两人类。根据血清标记物的阳性及心电图动态变化ST段抬高者又可分为Q波
