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1、鉴别结核性胸水与癌性胸水的临床探讨鉴別结核性胸水与癌性胸水的临床探讨文章编号:1009-5519(2007)18-2751-02中图分类号:R5文献标识码：B胸水是胸膜腔内液体的异常积聚，结核和恶性肿瘤多见，如胸水中检测到结核杆菌或癌细胞可确诊。临床工作中检测阳性率较低。两者在临床上均较常见，但治疗与与预后截然不同，需认真鉴别。现就我院近2年来120例结核性胸水和癌性胸水临床特点进行分析。1临床资料1.1-般资料:120例中男102例,女18例。年龄21〜79岁，平均38岁。按病因分类:结核性88例(73.3%)；恶性肿瘤32例(26.7%
2、)o88例结核性胸水中血性胸水6例，占6.8%；包裹性积液25例，占28.4%o32例恶性肿瘤中肺癌28例，间皮瘤3例,恶性淋巴瘤1例。32例恶性肿瘤均经细胞学、组织学检查或经纤维支气管镜检查证实。32例恶性胸水最初表现为血性胸水19例，占59.3%；最初表现为草黄色胸水者13例，占40.7%o88例结核性胸水患者平均年龄35.5岁，表现咳嗽55例(62.5%),午后发热(低热或屮度热)53例(60.2%),盗汗40例(45.5%),胸痛29例(32.9%),胸闷36例(40.9%),消瘦18例(20.57%),痰中带血或血痰7例(7.95
3、%)。32例恶性肿瘤患者平均年龄59岁，其中咳嗽26例(82.3%),发热9例(28.1%),盗汗7例(21.9%),胸痛23例(71.9%),消瘦28例(87.5%),痰中带血或血痰16例(50%)。所有病例均常规摄胸片检查，胸水找抗酸杆菌或找癌细胞检查，部分行胸部CT检查。1.2方法:均在胸腔B超定位下采用胸腔穿刺抽吸新鲜胸水送检,检查常规、纶化，以及胸水找抗酸杆菌或找癌细胞，并检测癌胚抗原（CEA）、乳酸脱氢酶（LDH）、腺甘脱氨酶（ADA）等。2结果（见表1）3讨论3.1胸水以渗出性胸膜炎最为常见，中青年患者中结核病尤为多见，中老年
4、患者胸水（尤其是血性胸水）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤如肺癌、淋巴瘤等向胸膜或纵隔淋巴结转移，引起胸腔积液⑴。在良性与恶性胸水鉴别上，目前锻无一项单一检测具有百分之百的特异性，所以多个指标联合检测，对于鉴别诊断更具有价值。木组资料显示，结核者以中青年、咳嗽、发热、盗汗、胸闷多见；恶性胸水以中老年、消瘦、咳嗽、胸痛、痰中带血或血痰及血性胸水多见。3.2结核性胸膜炎的确诊依据之一是在胸水中找到结核杆菌，但目前胸液涂片找到抗酸杆菌的机率极低［2］。另…种方法是胸膜活检,但胸膜活检取材不易，冃阳性率偏低［3］。近年來大量研究显示，用于诊断结核性胸腔
5、积液的胸水检验指标中，敏感性好，特异性较高的首推ADA活性测定。ADA是一种与机体细胞免疫功能有密切关系的酶。ADA广泛存在于全身组织中,其功能为催化腺背脱氨生成肌昔。淋巴细胞内ADA的含量是红细胞的10倍，半成熟或未分化的淋巴细胞内含量更高。结核性胸膜炎病人，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸水中的含量明显增高［2］。木组结果显示,80.68%的结核性胸水患者的胸水ADA超过45U/L,而癌性胸水患者无1例胸水ADA超过45U/L；癌性胸水组CEAM15ug/L者阳性率则明显高于结核性胸水组。3.3总结结核性胸水与癌性胸水的
6、鉴别3.3.1临床特点：结核性胸水发病多在40岁以下（占2/3）,起病较急，发热、胸闷痛，胸水中等量，草黄色，偏酸性，病情进展较缓，易控制,治疗得当迅速吸收;癌性胸水多发于40岁以上(占2/3),一般无发热，持续胸痛，有时咯血，胸水为中、大量，偏碱性，50%〜90%血性，进展快，不易控制。3.3.2胸水细胞学检查是确诊的金标准。(1)间皮细胞：结核性胸液的间皮细胞常少于1%,间皮细胞>5%时常可排除结核性胸膜炎，多考虑胸膜间皮瘤。(2)癌细胞：胸水腺癌细胞阳性率85%-100%,鳞癌细胞阳性率4%〜25%,小细胞癌阳性率更低。(3)DNA流
7、式细胞分析：探测胸水中的癌细胞。阳性率52%,特异性100%,与细胞学联合检测敏感性可达95%。(4)免疫组织化学检测：肺的腺癌细胞阳性率达100%,其他部位转移性腺癌95%。(5)基因诊断：联合检测胸水的细胞学、癌基因蛋白其阳性率达85.3%,特异性100%o3.3.3血性胸水的特点：结核性胸水中10%为血性，老年患者可达23.6%,颜色较淡，胸水RBC计数V10万/mm3。癌性胸水中50%~90%为血性，洗肉水样,RBC计数>10万/mm3o3.3.4病原学：不易找到结核菌(结核菌涂片和培养阳
8、性率分别为4%和25%),癌性胸水癌细胞阳性率55%〜80%。结核菌和癌细胞都阴性时应作综合诊断(临床表现、体检、X线、胸水检查、特殊检查、实验性治疗等)。3.3.5酶学检查:j
