[经典]不同剖宫产术式对再次剖宫产影响的临床进展

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1、［经典］不同剖宫产术式对再次剖宫产影响的临床进展不同剖宫产术式对再次剖宫产影响的临床进展【摘要】剖宫产术式的选择仍然是产科临床实践所关注的焦点，特别是对再次剖宫产的影响越来越受到重视。本文从手术时间、手术出血量、手术粘连、切口愈合、术后病率、新生儿评价等方面综述了临床上stark式剖宫产术和子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响。❷【关键词】stark式剖宫产术；子宫下段剖宫产术；再次剖宫产；影响近年来，随着剖宫产技术的改进，以及麻醉、输血技术的进步和抗生素的发展，剖宫产率在不断升高，手术方式也趋于多样化。然而，不同手术方式的优缺

2、点以及对孕妇的影响仍存在很大争议，手术方式的选择已成为产科临床医生关注的焦点。本文就目前中国临床应用最多的两种剖宫产术式，即stark式剖宫产术和子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响进行综述，以期对产科临床实践提供理论指导。❷1子宫下段剖宫产术和stark式剖宫产术方式简介❷子宫下段剖宫产术根据腹部切口不同分为腹壁纵切口和腹壁横切口，腹壁横切口腹膜反应轻，疤痕不明显，较为美观，目前临床上较多采用Phannenstiel横切口；子宫切口可采用横切口和纵切口，遇特殊情况用应急切口，一般常采用子宫下段横切口。子宫下段剖宫产术主耍步骤：

3、下腹部耻骨联合上缘2cm做横弧形切口长14cm；依次剪开筋腹、腹膜，子宫下段横向剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱;在子宫下段肌层正中横切2飞cm,向两侧撕开10〜12cm；胎儿胎盘娩出后，依次缝合子宫肌层、膀胱腹膜反折、腹膜、腹直肌。❷stark式剖宫产术是以色列医生stark设计的一种称为Misgav❷Ladach❷method剖宫产术，又叫新式剖宫产术。Stark剖宫产术腹壁切口采用Joel❷Cohen切口，主耍手术步骤：双侧酩前上棘连线下大约3cm处，皮肤横行切口长约10~14cm；于切口正中切开脂肪层和筋膜3^4cm,组织剪

4、裁开筋膜层，撕拉式钝性分离脂肪层；在子宫下段浆肌层中央切开2飞cm横切口，左右撕开子宫肌层约10^12cm；胎儿胎盘娩出后，锁边缝合子宫全层，不缝合膀胱腹膜反折与腹膜，缝合筋膜层，间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。❷Stark手术与子宫下段剖宫产手术的主要区别：一是腹壁取Joel❷Cohen切口，钝性撕开皮下脂肪、腹直肌及壁、脏层腹膜；二是不下推膀胱；三是了宫浆肌层一层连续缝合;U!是不缝合腹膜反折和腹膜壁层，皮肤与皮下脂肪一起缝合。❷2不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响❷2.1手术时间手术吋间包括手术开腹吋间、胎头娩出吋间和手术

5、总时间。大部分临床研究发现，再次剖宫产术中stark式剖宫产术手术开腹吋间和胎儿娩出吋间要显著长于传统了宫下段剖宫产术，手术总时间两种术式没有显著差异，甚至stark术更短。王玲❷❷［1］❷研究认为stark剖宫产腹壁切口高，子宫切开严重粘连使再次手术的开腹吋间和粘连分离时间延长。关于手术总吋间Stark术较短的原因，王筱红等❷❷［2］❷研究认为主要是stark剖宫产术子宫肌层全层缝合，不缝合腹膜反折和腹膜壁层可节省时间。❷2.2手术出血量手术出血量包括开腹出血量和术中总出血量。现有临床研究认为stark式剖宫产开腹出血量和术

6、中总出血量均显著多于传统子宫下段剖宫产术，其原因主要是Stark术腹腔粘连程度高，剥离腹肌范围广，手术吋间延长，导致手术出血量增加❷❷［1,3］2.3腹壁和盆腹腔粘连腹壁和盆腔粘连是腹部手术术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋口沉积和纤维蛋口溶解能力之间的不平衡有关，是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症的结果。两种手术方式对术后粘连的影响目前仍然是医学临床争论的焦点，大部分研究认为stark剖宫产术再次开腹吋盆腹腔粘连严重，特别是腹直肌与前鞘、腹膜与腹腔脏器的粘连面积较大。张雳虹❷❷［4］❷研究认为stark术式腹直肌暴露面积大

7、，腹直肌不对合，腹膜壁层和脏层不缝合，造成筋膜与腹腔相通，是造成腹壁、腹腔粘连发生率高的重要原因。也有文献报道，stark剖宫产术二次开腹吋腹直肌粘连程度，大网膜、腹膜、膀胱腹膜反折粘连程度明显低于传统了宫下段剖宫产术❷❷［5］❷。❷2.4术后肛门排气术后肛门排气时间与手术吋肠道显露和手术操作刺激，损伤反应，手术麻醉时间，麻药使用等有关。现有文献报道，Stark剖宫产术与传统子宫下段剖宫产术术后患者肛门排气吋间没有显著差异❷❷［2,3,6］❷，而不同医院由于手术操作的差异，术后肛门排气时间略有差异，因此应提高剖宫产术的操作熟练

8、程度。令2.5腹壁切口感染和子宫切口愈合国内外研究均认为，Stark剖宫产术与了宫下段剖宫产术是否缝合腹膜对腹壁切口感染率的影响没有显著差别❷❷［7］❷。子宫切口愈合情况对再次妊娠是否发生了宫破裂和能否阴道分娩起决定作用。现有研究发现，Stark剖宫产术子宫肌层仅全层连续缝合