贵州省安全技术防范系统设计、施工、维修备案登记证明申请表

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1、证书编号：审核单位填写贵州省安全技术防范系统设计、施工、维修备案登记证明申请表样表申请单位：贵阳市XXX有限责任公司（盖章）办公地址：贵阳市云岩区瑞金中路X号邮政编码:550001法人代表：张XX（盖章）联系电话:13078566XXX联系人：陆XX联系手机：13885077XXX填报日期：2010年8月11日受理编号:审核单位填釘贵州省公安厅安全技术防范管理办公室制填写说明一、此表一式二份，由申办资格证的企业如实填写，内容要真实完整，字迹要清楚，表内各项如填写不下，可另加A4纸附页。二、部分栏目填写说明：1.“证书编号”及“受理编号”由技防管理部门填写。2.“单位名称”指申请资

2、格证的-企业在工商管理部门注册的合法名称。3.“主管机关”指企业的行政隶属主管部门。4.“企业性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。5.“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等。6.“联系电话”指负责人的电话、手机。7.“备案范围”指申请从事何种类型的技防工程资格。8.“备案等级”指资格证的等级，分一级、二级、三级和未定级四种。9.“机构设置情况”应以图框形式表示企业的部门设置及人员编制情况。三、企业在申办资格证时，应附以下九类材料（均用A4纸规格）：1.书而申请报告。2.工商营业执照复印件和金业概况。3.经营地点房地产证明或租赁协议复印件。4.从业人员无刑事犯

3、罪前科证明（户籍所在地派出所出具证明）。5.金业管理人员和技术人员的身份证、职称证书、学历证书、技防从业证书原件和复印件，验证后原件退回。每个人的屮报材料需在右上角标注对应的序号。6.技术设备清单（仪器、仪表、丿施丄和维修设备）。7.技防工程管理规章制度和工程维护服务措施。8.公安机关技防管理部门认可的中介组织评定的资格等级证明书。9.技防工程业绩报告及证明材料（证明材料指工程合同、验收报告等）。填写工程业绩时要计算并填写全部工程的总价，何项工程的证明材料需在右上角标注对应的序号。10外省企业需耍提供本省颁发的资格证或备案证。‘提交材料时，需提供复印件的原件，验证后退回。四、填写

4、内容不完整，中报材料不齐全或有弄虚作假行为的，不予审理。单位名称贵阳市XXX有限责任公司主管机关法人代表张XX注册资金1o0丿j元企业性质有限责任公司负责人王XX联系电话5867XXX传真号码5867XXX工商营业执照编号520100222XXX有效期至2018年7月1日资格证号审核单位填写备案等级未定级备案范围贵州省安全技术防范系统工程设计、施工、维修企业人数管理人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他合计3221210机构设置情况贵阳市XXX有限责任公司机构框图企业管理人员及技术人员名单序号姓名年龄文化程度技术职称（务）专业分类技防从业证号1曾XX32本科工程师电子2王XX2

5、9本科工程师计算工程3陈XX31本科工程师软件应用4李X36本科工程师电子应用5肖XX26大专助工计算机应用6谢X27中专技术员软件编程7肖XX25中专技术员电子安全技术防范系统工程施工、检测主要设备仪器明细表序号名称和型号规格数量生产地及出厂日期机身号码现状1MF500万用表4上海2008正常使用2接地电阻摇表1广州2004正常使用3电洛铁3广州2005正常使用4万用冲击钻2深圳2008正常使用5电钻2上海2006正常使用6RJ45打线钳3上海2008正常使用7RJ11打线钳1上海2008正常使用8对线器2广州2007正常使用9施工步梯1北京2008正常使用最近四年安全技术防范

6、工程竣工验收项目（表一）工程名称工程类别工程造价（万元）竣T时间验收时间新公司未做技防工程法人签字并盖章万元最近四年安全技术防范工程竣工验收项目（表二）工程名称工程类别工程造价（万元）竣工时间验收时间工力元县（区）公安毆防管理部门意见审核单位填写（盖章）年月日市公安局技防管理部门意见审核单位填写（盖章）年月日省公安厅技防管理部门意见（盖章）年月日工程范围审核单位填写证书编号审核单位填写资格等级审核单位填写备注