附件1申请职业病诊断鉴定须知

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1、附件：1、中请职业病诊断鉴定须知2、职业病诊断鉴定审请表3、受理职业病诊断鉴定申请通知书4、不予受理职业病诊断鉴定申请通知书5、职业病诊断鉴定专家抽取委托书6、抽取专家名单确认书7、职业病诊断鉴定当事人陈述与答辩记录8、职业病诊断鉴定书9、职业病诊断鉴定书审核表10、职业病诊断鉴定书送达回执11、职业病诊断鉴定资料袋申请职业病诊断鉴定须知一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书ZH起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病鉴定办公室申请首次鉴定。当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职

2、业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省职业病鉴定办公室申请再次鉴定。二、申请职业病诊断鉴定必须如实提交以下各项材料：（-）职业病诊断鉴定中请书；（二）职业病诊断证明书；（三）申请再次鉴定者，应提供首次职业病诊断鉴定书，或按本规定第十二条办理。（四）职业史、既往史；（五）职业健康监护档案复印件；（六）职业健康检查结果；（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；（八）用人单位证明该劳动者为该单位员工的资料；（九）劳动者身份证复印件；（I）其他必要的有关材料。当事人应对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。如所提

3、供的材料为复卬件，应加盖提供材料单位的公章，并注明“此件与原件相符”。三、当事人在鉴定办公室规定的期限内不能提供必要的材料，而乂没有书面说明正当理由的，鉴定办公室可不受理当事人的职业病鉴定申请。四、提交的材料齐全并缴交职业病诊断鉴定费用后方能办理正式受理手续。五、职业病诊断鉴定需要用人单位提供自关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实捉供，劳动者和冇关机构也应当捉供与职业病诊断鉴定冇关的资料。六、职业病诊断鉴定费用以及相应医学观察期间的费用，由用人m位承担。职业病诊断鉴定申请表鉴定对象性别身份证号码申请人与鉴

4、定对象关系联系电话请期申日申请诊断鉴定次数通信地址邮政编码工作单位邮政编码单位联系人联系人电话原诊断机构诊断结论首次诊断鉴定机构首次诊断鉴定结论申请鉴定原因：职业接触史：提交的资料名称及份数：1、职业病诊断鉴定申请书份；2、职业病诊断证明书份；3、职业史、既往史份；4、职业健康监护档案份；5、近期职业健康检查检验结果份；6、工作场所历年职业病危害因索检测、评价资料份；7、用人单位证明当事人在木单位基木情况的材料份；8、身份证复印件份；9、其他必要的有关材料份。备注：申请人签名经办人签名注：本表格一式两份，由职业病鉴

5、定办公室和当事人各存档一份。受理职业病诊断鉴定申请通知书你于年月日向我办申请对进行职业病诊断鉴定，并提交有关审请材料。经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断鉴定中请。特此通知。申请人已领此件签名:时间：年月口（盖章）年月日注：木通知一式三份，-•份交鉴定对象或代理人，一-份交用人单位，一份由鉴定办公室存档。不予受理职业病诊断鉴定申请通知书您于年月日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提交部分材料。因您未能按时提交所需补充的材料，又没有就此作出合理的书面解释，我办不予受理你的职业病诊断鉴定申请。特此通知。申请人

6、已领此件签名：时间：年月日（盖章）年月日注：本通知一式三份，一•份交鉴定对彖或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定办公室存档。湖南省（XX市）职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定专家抽取委托书XX省（市）职业病诊断鉴定办公室：本人愿意委托贵鉴定办公室代理从省职业病诊断鉴定专家库中抽取职业病诊断鉴定委员会组成专家，特此证明。当事人签名:抽取专家名单确认书本次随机抽取职业病鉴定专家5名，候补职业病鉴定专家名，名单如下。职业病鉴定专家：候补职业病鉴定专家:如无异议，请签名确认。鉴定办公室（盖章）年月H当事人签名：年月H职业病

7、诊断鉴定当事人陈述与答辩记录当事人姓名:问人姓名:询问地点:问时间:当事人签名:记录人签名:职业病诊断鉴定书省（市）简称+“卫职鉴”+“（”年号+顺序号姓名：性别：出生口期：年月口：工作单位：申请鉴定主耍理由:职业接触史:临床表现:实验室检查结果:综合分析:鉴定意见:鉴定专家：（签名）年月职业病诊断鉴定委员会（公章）年月日湖南省（XX市）卫生厅（局）职业病诊断鉴定证明书审核表0号就编用人单位鉴定结论审核情况会齢员送鉴和核间审时□一备注一□室N1公齡鉴审核间审时n备注□「核间厶审时备注□注：审核过程中如有修改，请于“

8、备注”栏内注明。湖南省（XX市）职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定证明书送达回执送达职业病诊断鉴定证明书编号：鉴定对象：受送达方：送达方式：送达地点：送达人：送达时间：年月日（以下由受送人填写）受送达人签名:受送达人身份证号码：受送达人与受送达方关系：接受时间：年月日备注：编号:湖南省（XX市）职业病诊断鉴定办公室职业病诊断鉴定资料袋当事人姓名：用人单位:鉴