申请材料要求[精选]

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1、申请材料要求1、中请设置零售药店报告；2、中请人是法人的，应提供法人营业执照、法定代表人身份证；申请人是自然人，应提供本人身份证、户口簿；3、拟在零售药店担任法定代表人和经营负责人的身份证、学历证明、健康证明（该表在县药监局领取，县防疫部门出具的健康证明后到药监局编号、盖章下同）；4、拟聘专业技术人员的职称证书、身份证、健康证明及劳动用工合同；5、拟设置药店位置示意图，房屋产权或租赁协议；6、工商行政管理部门的《企业名称预先核准通知书》。7、24小吋营业保证。以上证明材料须提供原件，经审核后留存复印件，中请人在复印件上注明“此复印件与

2、原件相符”，并签名、盖章。以上材料证明A4纸单面打印，一式三份。连云港市药品零售企业材料拟申办药店名称XXXX年X月拟申办药店名称设置零售药店申请材料目录序号材料名称页码1设置零售药店申请报告12设置零售药店申请表X-X3工商行政管理局名称预先登记核准通知书复印件X4药店法定代表人的身份证、户口簿、学历证明、健康证明复印件X-X药店负责人身份证、户口簿、学历证明、健康证明复印件、劳动合同书复印件X-X质量管理负责人身份证、职称证明、不兼职证明、健康证明、劳动合同书复印件X-X营业员身份证、学历证明、健康证明、劳动合同书复印件X-X5药

3、店位置示意图X6房屋租赁合同复印件X7房屋产权证明复印件X824小吋营业保证X9从业人员花名册X10行政许可（行政确认）巾请材料真实性保证声明X注：药店申办需提供材料三份，统一用A4纸打印或复印，以上材料是复印件须交验原件。设置零售药店申请报告食品药品监督管理局：为方便群众购药，根据《连云港市零售商店设置实施细则（暂行）》，本人拟在XX租赁XX平方米门面房为营业场所，拟聘XX名药师（从业药师或执业药师）为质量负责人，各项工作准备就序，现提出申办XX药店。特此申请。申请人：（手签名）年力日编号:设置零售药店申请表拟设置药店名称：拟设置药

4、店地址：申请人（盖章）:填表日期：XXX年XX月XX日江苏省食品药品监督管理局制填表说明:一、表中零售药店基本情况由申请人填写；现场检查情况由检查人员填；核准情况由省辖市药品监督管理部门填写；栏内有标明的由标明的部门填写。二、本表一式三份，申请人、县级、市级药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下的可另附页。四、本表所附相关材料用A4纸印制。五、申请人是指申办零售药店的法人或自然人。零售药店基本情况申请人联系电话拟设置药店名称经济性质拟设置药店地址邮政编码法定代表人职称从事药品经营工作年限药店负责人职称从事药品经营工作年限

5、质量负责人职称从事药品经营工作年限经营范围从总人数质管具中：药学技术人员数业人员情况人员数执业药师从业药师i?fr：（副）药师主管药师药师药士其它营业、仓储情况营业面积（M2）仓库面积（庞）仓储设施设备总面积常温库阴凉库冷库所提交的文件、证件、资料目录县级药品监督管理部门初审见单位盖章：年月日省辖市药品监督管理部门项审核:/园、见单位盖章：年月日现场检查情况检查组人员名单成员所在单位姓名（签名）检查项冃现场检查情况及结论根据《江苏省零售药店验收标准（试行）》，XX药店营业场所内设置、人员条件、规章制度等经现场验收，总得分为分，总得分率

6、为％，符合验收标准。检查组组长签字：年月日核准情况核准药店名称的内详细地址邮编法定代表人职称从事药品经营工作年限药店负贞人职称从事药品经营工作年限容、事项质战负责人职称从事药品经营1】作年限执业药师编号执业单位从业药师编号执业单位药师(±)劳动合同号供职单位经营方式经济性质经营范围许可证编号许可证有效期自年川H至年川FI省辖市药品监督管理部门批尼、见分管领导签字:年丿」日工商预先登记核准通知书复印件药店法定代表人身鲍复印件&nb,sp；药店法定代表人户口簿复印件药店法定代表人学历证明复印件药店法定代表人健康证明复印件药店负责人身份证复

7、印件药店负责人户口簿复印件药店负责人健康证明复印件药店负责人劳动合同书复印件质量管理负责人身份证复印件质量管理负责人职称证明复印件质量管理负责人不兼职证明复印件质量管理负责人健康证明复印件质量管理负责人劳动合同书复印件营业员身份证复印件营业员学历证明复印件营业员健康证明复印件药店位置不意图（右上角注明上北下南左西右东，药店位置营业场所应注明长宽，药店前后左右有哪些明显标志）房屋租赁合同复印件房屋产权证明复印件24小时时营业保证书食品药品监督管理局:XX（拟办企业名称）保证24小时营业，方便群众购药。特此保证。连云港市百益医药有限公司保

8、证人：年月曰XX（拟办企业名称）从业人员花名册姓名性别年龄学历专业职称职务身份证号码此页横向排版行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明StatementofGuaranteeontheAuthenticityofth