黄山市文化旅游产业集聚发展基地建设专项引导资金项目申报表

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1、黄山市文化旅游产业集聚发展基地建设专项引导资金项目申报表（2016年度）项目名称项目单位联系人固定电话移动电话电子邮箱填表日期黄山现代服务业产业园管委会筹备组印制填报须知1、填写前请认真阅读《黄山市文化旅游产业集聚发展基地建设专项引导资金管理办法》（黄财建（2016）398号），并保证严格遵守其中各项条款。2、填报资料应规范，按顺序排列装订并标注页码，申报表封面右上方的项目编号不填。3、除申报表附件可以提供复印件外，其余申报材料均须提供原件，项目申报表和附件于左侧装订成册（一式四份）。4、保证所填信息真实、准确和完整，没有知识产权争议。评审机构拥有依法核实的权利，如发现有虚假信息，将依据有关

2、规定予以处罚。如填报单位因虚假填报或不完整填报产生纠纷或导致损失，应依法承担责任。5、本申报表信息将向参与评审的专家公开，评审机构可就本项目评审工作使用表内全部信息，无需另行征求填报单位意见。评审机构在履行必要的保密义务后，如仍有部分或全部信息在评审过程中泄露，评审机构对由此导致的后果不承担任何形式责任。6、如项目申请获批，须遵守《黄山市文化旅游产业集聚发展基地建设专项引导资金管理办法》的相关规定，按期完成所项目实施计划，确保本专项资金专款专用，充分发挥效益。7、本表须经申请单位负责人审核确认，并加盖填报单位印章后方可上报。8、各申报单位主管部门（屯溪区政府发改委、黄山经济开发区管委会发改局

3、、黄山现代服务业产业园管委会筹备组产业发展办）在填写初审意见后，须加盖单位印章，并填写初审日期。9、本次项目申报须由申报项目所在地区县政府（含黄山经济开发区管委会、黄山现代服务业产业园管委会筹备组）出具推荐意见，加盖单位印章。一、项目单位基本信息项目单位单位性质成立时间注册地注册资本万元法定代表人联系电话（手机）经营范围通讯地址邮编（包括规模、主营业务、主要产品、所属行业、经营业绩、内部管理、发展态势及发展预测等，1000字以内）项目单位综合情况银行账户信息开户银行户名账号股东情况及最近三年经营业绩（仅限企业法人填写）序号主要股东名称出资方式出资额（万元）持股比例（％）1234指标名称201

4、6年2015年2014年说明总资产净资产资产负债率总收入其中主营业务收入利润总额净利润纳税总额企业所得税增值税其tb营业税个人收入所得税其他税从业人数（人）二*项目基本情况项目名称项目状态所属行业实施期限项目主要规模和内容（应简明扼要，控制在100字以内）项目合作单位及合作模式项目知识产权情况项目预期目标主要产品或服务预期社会效益和经济效益现有基础及目前进展情况（主要填已完成的事项和正在实施的项目内容）项目实施计划（请分季度分阶段列明项目进度安排）三、项目资金筹措项目计划总投资万元已完成投资万元当年计划投资万元项目资金来源财政躱款银行贷款利用外资自筹资金其他资金金额利息万元万元万元万元项目经

5、费预算、测算依据及资金筹措情况四、申请专项补助及初审意见申请专项补助金额占项目计划力兀总投资比重0/申请扶持/o方式申请理由申请资金使用计划及绩效目标申报单位主管部门初审意见：（签章）年月曰区县政府（含黄山经济开发区管委会、黄山现代服务业产业园管委会筹备组）意见：（签章）年月曰黄山现代服务业产业园管委会筹备组意见：（签章）年月曰申报表附件材料目录序号附件类别页码1企业法人营业执照复印件组织机构代码证复印件税务登记证复印件经注册会计师审计的近两年审计报告（包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表附注和其他相关财务资料）复印件，同时提供近两年纳税情况表（附相关纳税证明）2项目相关合同复印件项目

6、单位自有资金落实承诺或证明3其他需要提供的材料：（1）申报借转补类建设项目，须提供可行性研究报告及发展改革、国土、规划、环保等部门有关审批、核准或备案文件，申报项目内容应与有关文件一致。（2）申报研发补助类项目，须提供资金申请报告及研发推广方案、产学研合作方案、合作协议等相关材料，材料内容应包含研发费用预算、支出情况及支付凭证。注：应报但未报附件：未报原因：