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时间:2019-10-19
《医保工作 制度》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、医保工作制度一、医保办工作制度1、医保办在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行区、市的各项政策规定。2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求,随时调整相关规定。3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、信息科、财务科、药械科等)。4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院医保总额控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
2、定期检查相关政策的落实和执行情况。6、热情服务,周到细致,耐心解答患者的问题,礼貌待人。做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、熟悉本岗工作流程,对业务精益求精,增强为参保患者服务能力。8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。二、医保管理工作制度根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 1、认真核对病人身份。首先由首诊医生核实身份,在门诊病历上如实记录病史。住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进行稽查,再次核实病人身份或外伤性质,严禁挂床住院,弄虚作假。遇就诊患
3、者与就医记录册身份不符合时,首诊医生告知患者不能以医保卡上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者,均不享受医保刷卡结算。 2、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在自费项目同意书上签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 3、严格按照《处(急)方管理办法》有关规定执行。每张
4、处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。4、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 5、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。 按疾病目录进行审批,不能报销的疾
5、病做好病人告知工作。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 7、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室
6、、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时进行院内组织学习。 9、信息科要妥善维护软件;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整。三、医保处方管理制度1. 医院电子处方的开具,药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行《处方管理办法》相关内容的规定。2、处方使用电子处方,项目应完整,正确。门诊处方必须用钢笔书写,项目填写完整,字迹清晰,分别标明甲乙类及自费药物,并有医师签名。如需更改
7、,医师必须在更改处签名。3、不符合规定或有配伍禁忌处方,药剂人员有权退回处方。4、每张西药处方限5个品种;中成药处方限3个品种;急诊用量限3天;西药、中成药用量限5天;中药汤剂用量限7天;门诊慢性病用量限2周。5、毒、麻、限剧药品处方实行电子手工双处方,在完成电子处方后,应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用处方笺,用量不得超过规定的常用量。毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺,其用量不得超过规定的常用量。6、处方当日有效,若超过期限或超过15日量须经医师重开处方方可调配。7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等,按月装箱
8、保存。一般处方保存一年备查,麻醉药品处方医生在完成电子处方同时出具手工处方,麻醉处方保存三年备查,毒性及精神药品处方保存二年备查。四、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理,规范收费行为,强化医院管理人员和计费人员的责任意识,维护广大人民群众的合法权益,构建和谐医患关系,结合医院实际,特制定本制度。1、
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