普外科临床路径病种诊疗规范

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1、结节性甲状腺肿【病史采集】1.甲状腺肿大出现的时间、牛长速度、有无短期内结节突然增大表现。2.有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。3.是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【体格检查】1.甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头血部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。【辅助检查】1.血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。2.B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺

2、结节的人小、数口、形态、位置、功能等。【诊断】1.甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表而光滑、无触痛。2.一般无明显症状，巨大的结节性卬状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3.基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4.甲状腺B超可显示甲状腺增人并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ecthJ为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。【鉴别诊断】结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。【治疗原则】1.非手术治疗：对结节性甲状腺肿

3、体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2.手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后卬状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和牛活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（2）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺人小、结节的数「I、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，止常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术屮快速冰冻切片病检。【疗效标准】1.治愈：甲状腺人部切除（包折所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2

4、.好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3.未愈：症状未改善。【出院标准】治愈或好转，或并发症己初步纠正，可在门诊继续治疗者。胆囊炎、胆囊结石【病史采集】1•腹痛的位置、性质及诱］大I,疼痛有无向其它部位放射。2.有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。3.过去有无类似发作史。【体格检查】1.全身检查。2.腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿人的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【辅助检查】1.普外科术前常规检查。2•肝、胆B超,口服或静脉胆囊造影。3.必要吋可作胆囊收缩功能测定及核索扫描。【诊断】1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、

5、呕叶.，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、暧气，等消化不良症状。2.急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphy征阳性，约20%〜25%病人岀现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3.B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊舉增厚、胆囊结石。4.急性发作期有门细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【鉴别诊断】1.胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2.急性胰腺炎;3•肾绞痛、急性阑尾炎；4.肺炎、心肌梗塞。【治疗原则】1.非手术治疗：（1）适应证；1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2）无症状

6、的胆囊结石；3）作为手术前的准备。（2）方法：1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。1.手术治疗：（1）手术适应证：1）保守治疗无效的急性胆囊炎：2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。2.手术方式：（1）胆囊切除术。（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔

7、镜切除胆囊。（3）胆囊造痿术。适应于:1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被人网膜包裹形成周围脓肿者。（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。【疗效标准】1.治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。2.好转：经药物治疗症状及体症基木消失。3.未愈：未治疗者。【出院标准】达到治愈或好转疗效者。单纯性下肢静脉曲张【病史采集】1・是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。2・静脉曲张家族史。1.静脉111］张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。2.患肢破溃出血及慢性溃疡

8、史。【体格检查】1.全身检查。1.专科检查：（1）下