河北广播电视大学“人才培养模式改革和开放教育试点”

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1、入院时I可:中央广播电视大学护理专业普通护理病历一、一般资料姓名：性别：年龄：民族：籍贯:婚姻：职业：信仰：文化程度：资料来源：入院方式：可靠程度：病历记录日期:入院诊断：科别：病室：床号:病案号:二、病人健康状况和问题（-）入院原因和经过1.主诉:2.现病史：（二）现在身体状况1.饮食情况:2.饮水情况：3.大便情况：4.小便情况：5.睡眠情况：6.自理程度：（三）既往身体状况1.既往病史：2.家族史:3.过敏史：4.月经生育史:5•嗜好：（四）心理社会状况1.人格类型：（请在相应的选项上划“丿”）独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向2.

2、精神情绪状态：3.对疾病和健康的认识：4.医疗费用支付形式：5.适应能力（病人角色）：6.住院顾虑：7.主要药物治疗（原则与药物名称）:三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查四、体格检查（主要阳性体征）五、目前主要治疗及护理六、护理计划单日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名需要写完整的护理计划（从住院到出院）b须写成护理诊断，不能写成疾病诊断七、护理记录日期护理记录签名需耍写完整的护理记录（从住院到出院）签名地方签你自己的名字八、出院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导功能锻炼休闲指导疾病预防自我调节可另附页中央广播

3、电视大学护理专业危急重症护理病历科别：病室：床号:病案号:入院时I可:一、一般资料姓名：性别：年龄：民族：籍贯:婚姻：职业：信仰：文化程度：资料来源：入院方式：可靠程度：病历记录日期:入院诊断：二、病人健康状况和问题（-）入院原因和经过1.主诉:2.现病史：（二）现在身体状况1.饮食情况:2.饮水情况：3.大便情况：4.小便情况：5.睡眠情况：6.自理程度：（三）既往身体状况1.既往病史：2.家族史:3.过敏史：4.月经生育史:5•嗜好:（四）心理社会状况1.人格类型：（请在相应的选项上划“丿”）独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向2.精神

4、情绪状态：3.对疾病和健康的认识：4.医疗费用支付形式：5.适应能力（病人角色）：6.住院顾虑：7.主要药物治疗（原则与药物名称）:三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查四、体格检查（主要阳性体征）五、目前主要治疗及护理六、护理计划单日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名需要写完整的护理计划（从住院到出院）b须写成护理诊断七、护理记录日期护理记录签名需耍写完整的护理记录（从住院到出院）八、出院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导功能锻炼休闲指导疾病预防自我调节可另附页