受限空间作业票证样本

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1、XXX有限公司编号进入受限空间安全作业许可证申请部门受限空间（设备）名称作业部门作业负责人作业人员安全监护人第一联：存根作业内容作业时间年月日时至年月日时止风险分析和安全措施详见反面，落实好相关安全措施，并一一确认。分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人受限空间氧含量18%～21%有毒气体名称可燃气体名称其它安全措施确认人签名：岗位班长签名：申请部门负责人签名：年月日安全部门负责人签名：年月日注：1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（

2、设备内）及其它封闭场所内进行的作业。3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。必要时，可采取机械通风。（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。禁止向设

3、备内充氧气或富氧空气。4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。5进入受限空间风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用

4、盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气7高处作业办理高处作业证8需动火时办理动火作业证9监护不足指派专人监护，并监守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员10不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等11易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干爆容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具、禁止使用可能产生火花的工具12使用的设备、工具不安全检查，确保安全可靠13未准备应急用品备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品14内外

5、人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15人员进出通道不畅检查，不得有阻碍人员进出的障碍物16无事故情况下的应急措施工作者感到不适时，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。发生事故时监护人要立即报告，救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救17吊拉物品时滑脱可靠捆绑、固定18交叉作业采取互相之间避免伤害的措施19抛掷物品伤人不准抛掷物品20出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员21作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程监护人应立即令其停止工作22作业后罐内或现场有杂物清理23下水道、污泥含有硫化氢或其它毒物按

6、规定佩戴安全带（绳）、防毒面具等补充措施5XXX有限公司编号进入受限空间安全作业许可证申请部门受限空间（设备）名称作业部门作业负责人作业人员安全监护人第二联：作业人随身携带作业内容作业时间年月日时至年月日时止风险分析和安全措施详见反面，落实好相关安全措施，并一一确认。分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人受限空间氧含量18%～21%有毒气体名称可燃气体名称其它安全措施确认人签名：岗位班长签名：申请部门负责人签名：年月日安全部门负责人签名：年月日注：1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它

7、封闭场所。2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。必要时，可采取机械通风。（5）采用管道空气送