十八项核心制度2019.4新版上海

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1、1、首诊负责制度（一）定义　　指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求　　1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。　　2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。（三）要点释义　　1.首诊责任主体是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。　　2.患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊

2、科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。急危重症抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。3.如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主任责任，但若患者病情处于急危重症状态，医师必须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。4.如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者适当就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按

3、照急危重症患者抢救制度进行诊疗。2、三级查房制度（一）定义　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求　　1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。　　2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。　　3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。　　4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每

4、周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。　　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。（三）要点释义　　1.查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。　　2.对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门/科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门

5、/科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。3、会诊制度（一）定义　　会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求　　1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。　　2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。　　3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。　　4.原则上

6、，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。　　5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。（三）要点释义如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室并开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并伴随着执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。4、分级护理制度（一）定义　　指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求　　1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分

7、级护理制度。　　2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。　　3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。　　4.患者护理级别应当明确标识。（三）附录综合医院分级护理指导原则（试行）（2009年版）5、值班和交接班制度（一）定义　　指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证