EV71重症判断与治疗3

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1、EV71相关重症HFMD的判断与治疗深圳市儿童医院何颜霞EV71相关性HFMD病情的定义国外定义：一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行)疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(>15×109/L)或显著降低(<2×109

2、/L);6.血糖明显升高(>9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。国内重症病例的标准（2）肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等小儿危重患者的早期发现肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）1.年龄小于3岁；2.持续高热不退；3.末梢循环不良；4.呼吸、心率明显增快；5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；6.外周血白细胞计数明

3、显增高；7.高血糖；8.高血压或低血压。EV71特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别EV71感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎性损害？）死亡或后遗症康复手、足、口HMFD的典型临床表现重症可少皮疹或无皮疹EV71对神经系统损害部位无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高70例神经受累患儿频见症状与体征发热（99％）四肢惊跳96%精神差或萎靡81%呕吐（63％）嗜睡43%腹壁反射减弱

4、或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%70例神经受累患儿呼吸循环改变呼吸急促40例（50％）心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速血压升高40例（50％）四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克EV71脑干脑炎的主要表现肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。桥脑上部病变可影响小脑功能，

5、出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。脑干脑炎MRI影像脑脱髓鞘病变MRI影像EV71相关神经源性肺水肿主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿）为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞

6、数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）—交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。例1：2008年6月2日14：17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状例1：2008年6月3日15：52（发病第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留例1：2008年6月7日（发病第10天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影较前一天胸片稍增大例1：20

7、08年6月10日（发病第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常例2：2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著重症死亡病例的特点台湾资料：78例死亡病例多为5岁以下儿童，尤其7~12月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡多为EV71感染国内报道3例重症死亡病例于病程3~4天出现神经系统症状体征病情加重后12~14小时死亡死于肺水肿、肺出血重症死亡病例的特点新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死

8、亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出