退变性腰椎管狭窄症临床路径表单

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1、退变性腰椎管狭窄症临床路径表单适用对彖：第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICDJO：M48.03）行椎管减压或加用内固定、植骨融合（TCD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：—年龄：—住院号：门诊号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日W12天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□上级医师查房与术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□实施所冇需要检查的项n□收集检

2、查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前屈后伸动力像，腰椎CT检查□根据病情：下

3、肢血管超声、血气分析、肌电图□必要时行腰椎MRI、脊髄造影、造影后腰椎CT、肺功能、超声心动图长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查检验□神经营养治疗，对症治疗长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱□明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试□手术抗菌药物带药□一次性导尿包术中用□术区备皮□药物灌肠□配血□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察心肺功能、劳动耐力□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理

4、和生活护理□指导呼吸功能锻炼□指导卧床下肢功能锻炼□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第6天（术后第10）住院第7天（术后第2H）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体

5、征情况等并作出相应处理□观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成病程记录□根据情况可拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）重点医嘱长:期氏嘱・□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激素预防脊髄水肿临时医嘱：□今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛等对症处理（酌情）□急查血常规（必要时）□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流

6、量□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激素预防脊髓水肿□必要时神经营养药物临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□轴线翻身□抗菌药物□其他特殊医嘱□必要时术后激素预防脊髓水肿□必要时神经营养药物临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理（酌情）主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理

7、与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8天（术后第30）住院第9天（术后第4日）住院第10-12天（术后第5-7日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后腰椎止侧位（根据患者情况）□定做术后支具（必要时）□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□指导止确使用支具□

8、上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代岀院后的康复锻炼及注