copd病例讨论

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1、AECOPD患者病例讨论患者信息性别：男年龄：71岁体重：50Kg身高：160cm体重指数：19.53kg/m2住院时间：2015年1月4日～2015年1月15日主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20+年，加重9天患者9天前受凉后感咳嗽频繁，咯黄色粘痰，每日20ml，感喘累明显。院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱”等治疗，自觉症状缓解，为进一步治疗，来我院求治。病后，患者精神、食欲下降，睡眠差，大小便未见明确异常，体重无明显下降。现病史体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。慢性病容，口唇发绀。胸廓似桶状，双肺呼吸音偏低，

2、双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音。30年前诊断为“左侧结核性胸膜炎”，治愈。20+年前，无明显诱因出现咳嗽，咯少许白色泡沫样痰，常于受凉后复发，年累计发作大于3个月。多次我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。近6年来，发作次数增加，年均住院1次。院外长期自备舒利迭及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。既往史生于重庆市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史个人史1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.1I型呼吸衰竭2、双肺继发型肺结核涂(-)初治3、慢性肺源性心脏病入院诊断2015-1-

3、4入院后给予莫西沙星抗感染，多索茶碱、丙卡特罗、噻托溴铵、沙美特罗替卡松、布地奈德、硫酸沙丁胺醇扩张支气管改善呼吸，橘红痰咳液化痰治疗。治疗过程2015-1-5患者诉咳嗽、咳痰症状稍缓解，仍咯黄色粘痰血常规：中性粒细胞百分数76.5%、C-反应蛋白120.4mg/L血液炎性标志物：降钙素原0.20ng/ml胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染；左肺下叶支气管扩张并萎陷方案调整：临床考虑感染较重，抗感染力度不够，故停用莫西沙星，更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠。2015-1-6患者诉咳嗽次数减少，咯痰量较少，痰液变稀薄，为白色。可闻及吸气

4、相哮鸣音及少许湿性啰音。痰涂片(白细胞<10个/低倍，上皮细胞>25个/低倍)：未见真菌及抗酸杆菌，见少量革兰氏阳性杆菌及阴性杆菌，见大量革兰氏阳性球菌。维持原治疗方案。*2015-1-8患者诉咳嗽有所好转，咳黄白色粘液痰，痰量约10-20ml。食欲一般，进食后感饱胀。T-SPOT检查示：结核感染实验阳性胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染；左肺下叶支气管扩张并萎陷血培养：单核细胞0.63×10^9治疗方案调整患者胸部CT可见多部位渗出及沿支气管播散病灶，T-SPOT检查呈阳性。目前考虑双肺继发型肺结核涂（-）初治，给予异烟肼片0.3

5、g口服1/日；利福平胶囊0.45g口服1/日；盐酸乙胺丁醇片750mg口服1/日抗结核治疗2015-1-14患者诉咳嗽明显好转，偶咳少许白色粘液痰。无明显气促、心累,能够起床轻微活动。生命体征平稳，双肺呼吸音对称，右肺仍可闻及少许哮鸣音，未闻及湿啰音。患者要求出院。出院带药：盐酸莫西沙星片1.0片poQd；茶碱缓释片1.0片poBid；羧甲司坦口服溶液1.0支poTid；雷贝拉唑钠肠溶1.0粒poQd；自备抗结核药物:异烟肼片0.3gpoQd；利福平胶囊0.45gpoQd；盐酸乙胺丁醇片750mgpoQd；问题一：评价初始治疗方案的合理性盐酸莫西沙星

6、注射液20mlIvgttqd注射用多索茶碱0.3gIvgttqd硫酸沙丁胺醇注射液2ml高频雾化吸入Bid吸入用布地奈德混悬液1mg高频雾化吸入Bid沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸吸入Bid噻托溴铵粉吸入剂1吸吸入qd盐酸丙卡特罗片25ugPoBid1、是否存在感染◇咳嗽咳痰加重，咳黄色黏痰，喘息明显◇双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音◇胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染该患者达到抗菌药物使用标准。抗感染2、感染严重程度◇近6年来，年均住院1次，院外自备舒利迭及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。◇院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱

7、”重度AECOPD，存在铜绿感染因素A.轻度急性加重，不存在影响转归的危险因素（存在合并症、重度COPD、每年频繁发生急性加重>3次、3个月内使用抗菌药物），潜在的病原微生物主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒，推荐口服β-内酰胺类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林），四环素，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，其他可选择的口服药物还有β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸），大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素），二代或三代头孢菌素，酮基大环内酯类（泰利霉素）。2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南B.中度急性加重患

8、者，同时存在上述影响转归的危险因素，潜在的病原微生物为A组加耐药菌（产β-内酰胺酶、对青霉素耐药的肺炎链球菌