手术室院感染控制质量考核评价标准1

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1、手术室医院感染控制质量考核评价标准（标准分：100分）一、组织机构（30分）1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，建立健全岗位责任职责，制度和操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。3、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。5、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。6、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。7、监控手册填写完整。1、材料每缺一项扣1分。2、工作计划不合格扣

2、1分。3、工作总结不合格扣1分。4、其他不和格一项扣1分。二、教育培训（4分）1、积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。2、制定每月科室全体人员分类教育培训计划，包括对象、内容、形式、时间安排、培训时间要求，并具体落实、考核测评，有记录。1、培训计划不合格，扣1分。2、培训与考核每缺1人次扣1分。三、医院感染的监测（10分）（-）环境卫生学监测1、每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板，窗户，墙壁等，空气消毒效果的监测符合要求。每月监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况随时监测。2、掌握釆集样木的方法，正确釆集样木

3、。3、监测结果汇报单粘贴保存。监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进。1、少一次扣1分。2、其它一项不合格扣1分。（二）消毒、灭菌效果监测1、灭菌效果监测符合耍求：包括物理监测，化学监测和生物学监测。2、每丿」对灭菌后物品进行生物学监测，不得检岀任何微生物。1、少一次扣1分。2、其它一项不合格扣1分。四、无菌物品管理（12分）1、无菌物品专人管理，规范存放，各种容器及包布清洁干燥，无破损。各种无菌物品包装标识清晰，项口齐全，注明器械全名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。实地检查并查看记录，一项不符合耍求扣1分2、•器械、物品的清洗，消毒灭菌符合消毒供应中心

4、规范要求，术中使用的各种物品一人一用一消毒或灭菌标准。3、外來器械必须经消毒供应室清洗、检查、包装、灭菌处理后，才能进入手术室使用五、手卫生（8分）1、有洗手标识。严格执行手卫生规范，洗手方法正确。2、清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌或者一次性使用。3、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果，外科手消毒先洗手，后消毒。4、不同患者手术Z间，手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，手卫生效果的监测符合要求。1、洗手设施不符合要求扌II1分。2、不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分。。五、术间及参术人员管理（16

5、分）1、手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子进入手术室，手术人员避免戴手饰、涂指甲。2、严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数，各共人员相对固定。3、手术病人由专门通道进入手术室，进入洁净手术室的内外平车必须严格区分使用。4、人员、物品进出有专用通道，洁诊分开，流向合理，必要时密闭运送。5、感染性手术手术通知单注明手术患者的感染性疾病及科室。6、感染性手术在隔离手术间进行，术前、术中及术后采取有效消毒，隔离和防护措施。7、手术间应在当天手术开展前或结朿后进行彻底清洁消毒，术屮被病人血液或体液污染的物体表面和地面用消毒液进行擦拭。8、清洁用具应分区使用，

6、抹布，拖布及水桶等清洁用具应分室标注专用（用颜色进行区分）。实地检查并查看记录，一项不符合要求扣1分六、职业卫生防护（4分）1、止确使用防护用品如口罩、手套。认真执行标准防护，有防护用品与措施，发生意外职业暴露，按暴露的应急处理方法和报告程序。2、发生职业暴露及时填表上报。及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。1、防护不到位或防护用品使用不正确，1人扌1分。2、无防护用品储备扣1分。七、医疗废物管理（8分）1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。2、应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。3、感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包

7、装。4、医疗废物交接有记录。1、每发现一处不合格，一次扌II1分。2、无记录或记录不全，扣1分。八、持续质量改进（8分）1、科室医院感染管理小组，每周有计划对木科室的医院感染工作质量进行检查，到月末完成一次全面检查。2、每季度召开一次科室小组会议，对本季度医院感染工作进行评估、总结，针对存在的问题制定改进措施。每项不合格扣1分&：参照《沈阳军区医院感染管理实施细则（试行）》、《医院感染防控指南》制定本标准，实施过程中实际扌II分最高值不超过单项总分。