软产道损伤性产后出血的预防、评估及治疗

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1、软产道损伤性产后出血的预防、评估及治疗软产道损伤性产后出血预防、评佔及治疗ToneTissueTraumaThrombin宫缩乏力胎盘残留软产道损伤凝血功能障碍■■V问征质质性性血块出血III胎儿阴道娩出后立即出现宫颈、阴道.会阴裂伤持续性岀血新鲜血一、造成软产道损伤的原因1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。2、生殖道血肿，分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重考可超过穹窿或达阔韧带。3、剖宫产术屮裂伤、切口延长，常见于产程过长；胎位不正；胎头过低者。4、子宫破裂，按照破裂的程度分为完全

2、性子宫破裂，即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。可由子宫疤痕、92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产索的应用过多或不当。自发性子宫破裂少见，发生率约为l/900o5、子宫内翻，多为医源性的，经讯在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，了宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差，急产、产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开

3、全就屏气用力、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。易导致会阴裂伤出血。1造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合吋止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、了宫疤痕发生了宫破裂出血。二、软产道损伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时町延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。如果有生殖道逐渐增人的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。了宫破裂的症状和査体可

4、能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，或子宫旁对及一个包块，并冃导尿不消失，或伴有血尿。还可有横膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边对以触及收缩、质硬的子宫。超声检査在子宫旁可见一个低回声包块，腹腔游离液阳性，甚至在子宫下段处可见裂口。并发症和死广率都很高，必须重视！三、软产道损伤的处理1、适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾都是施行修补手术所必需的。应彻底止血，并按照解剖层次缝介裂伤，第一针要超过裂伤顶端0.5cm,防止血管回缩造成止血失败。宫颈裂伤小于lc

5、mK无活动性出血者不需缝介，若有活动性出血或出血活跃者应缝合。每针缝合耍兜底，避免遗留死腔，缝合时进针和出针方向耍与切面垂直，，避免缝线穿透直肠粘膜，有活跃出血要结扎止血。缝合后取出阴道内的带尾纱布，应常规检查直肠确认、记录。2、裂伤如累及了宫下段时，缝介时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补。3、软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时町置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然増大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。4、尽早手法复位使子宫位置复原是治疗子宫内翻的关键。手法复位，需要麻醉镇痛，硫酸镁、舒喘灵等药

6、物使子宫放松，然后手掌置于宫底、手指加压2冋复子宫。5、剖宫产术中裂伤应连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，如冇阔韧带血肿，要打开阔韧带清除血肿止血。6、小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是人的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹了宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察岀血。软产道裂伤导致产后出血处理的流程图见图6-1o胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血仔细检査软产道.包括宫颈.阴逍、会阴准备：适X的麻醉•包扌舌宫颈.阴逍

7、、会阴的麻醉应彻底1上血，按解剖层次逐层缝合裂伤＞软产i注意:＞第-针要超过裂伤加端0.5cm；＞清除彳＞宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合;＞缝合＞宫颈裂伤有活动性；1血或出血活跃者应缝合；＞避免遗留死腔；＞避免损伤膀胱、输尿管及1（肠；＞缝合后应常规检査直肠确认；＞裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。＞必要H图6-1软产道裂伤导致产后出血处理的流程图四、软产道损伤的预防1、冃前述没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施对减少产后岀血量，降低产后出血的发生率。2、加强孕产期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。3、产前

8、检杳血型，对有出血高危因素的患者因提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。4、正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用宫缩剂及镇静剂。35、掌握会阴侧切的时机，仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影