天津市科委-高新区共建创新实验室

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1、天津市科委■高新区共建创新实验室申请表实验室名称：依托单位名称：（公章）依托单位负责人：填表时间：年月_日一、依托单位基本情况依托单位名称依托单位地址依托单位成立时间单位负责人E-ma.i1联系人联系电话传真注册类型□国有企业□集体企业□私营企业□股份有限公司□联营企业□股份合作企业□有限责任公司□其他企业□科研院所是否国家级（天津）高新技术企业是/否，国家级/市级国家（天津）高新技术企业证书编号主营业务范围上市情况□上海证券交易所□深圳证券交易所□新三板□海外上市□尚未上市上一年度经营状况资产总额（万元）实收资本（万元）营业总收

2、入（万元）主营业务收入（万元）利润总额（万元）资产负债率（%）主导产品主导产品销售收入占企业销售总收入的比例（％）人力资源情况大专学历学士学历研究生学历人%人%人%研究与开发费（R&D）投入情况年度研究与开发费（万元）研究与开发费占当年主营业务收入的比例（%）技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%）201520162017二.共建创新实验室基本情况实验室名称技术领域□1电子信息口2生物医药口3新材料口4装备制造□5资源与环境口6新能源口7现代农业口8城市建设与交通□9人口与健康口10航空航天口11石油化工与精细

3、化工□其他实验任姓名性别身份证号职务职称学科专长学位毕业学校入选人才计划主要学术兼职办公电话手机传真电子邮箱学术委员会主任姓名性别身份证号职务职称学科专长学位毕业学校入选人才计划主要学术兼职办公电话手机传真电子邮箱基本条件实验用房面积（平方米）仪器设备总值（万元）近三年承担科技项目情况（项）国家级科技计划项目省部科技计划项目横向科技项目其他科技项目究成果获奖（项）国家级省部级其他一等二等一等二等三等发表论文（篇）外文刊物中文刊物授权发明专利（项）国外国内制定标准（项）国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准研究队伍人数职称固定人员

4、（人）流动人贝（人）研究人员技术人员管理人员小计正高级副高级中级其他合计人才培养在读（在站）人数博士后博士生硕士生近三彳匕匕

5、

6、/片已（出1数博士后博士生硕士生十业站）＞管理规制度联合共建单位单位名称联系人办公电话手机电子邮箱二.实验室研究方向、内容、特色与优势二.建设实验室的目的、意义（包括建成后对行业技术进步的作用和贡献等）二.实验室研究工作基础（规章制度执行效果，仪器设备管理及开放情况，对外交流及产学研合作方血成效，在推动技术进步、解决国家和我市经济社会发展重大关键问题等方面的贡献）二.实验室人才队伍状况创新实验室主任介绍

7、（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等。不超过500字）创新实验室主任是实验室管理者和第一负责人，应具备副高级以上专业技术职称，较高的学术水平，较强的组织管理和协调能力。年龄一般不超过五十周岁，且一般由依托单位技术负责同志担任。学术委员会主任及成员介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等。不超过500字）实验室学术委员会主任是创新实验室科研带头人，应由高层次人选（如市级及以上优秀人才计划）等担任。学术委员会主任一般应由非依托单位人员担任。骨干成员简介（每人100字左右，固定人员不超过15人，流动人员不

8、超过5人）其他成员姓名性别年龄学位专业工作单位从事主要工作二.创新实验室已投入仪器设备情况实验室坐落场所仪器设备（台套）大型仪器设备清单（单价5万元以上）序号名称规格型号制造单位购买时间单价数量二.创新实验室发展设想（未来2年内发展计划、中长期发展目标、科研条件、人才队伍建设、联合共建、开放合作与运行管理、是否申报市级国家级研发机构等方面的设想）二.申请单位意见实验室主任承诺1.申请书屮所填内容真实、可靠；2.一旦被批准，一定认真履行职责且遵守有关规定；3.其他，请简述：实验室主任签字：年月日实骑室依托单位意见（对实验室的现状和以

9、后支持的具体措施）主管领导签字：（单位盖章）年月日