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1、谈目前调脂治疗领域的进展他汀问世20多年来，大量临床和基础研究证据一致就示，他汀治疗可显著降低再发心血管事件风险，成为冠心病二级预防中不可或缺的药物。近年来在调脂治疗领域针对动脉粥样硬化防治又进行了许多新的探索，包括，他汀类药物在冠心病一级预防中的地位，强化他汀治疗的安全性，胆固醇Z外的残余心血管风险，联合降脂治疗的临床获益和安全性，他汀的心肾保护作用以及调脂外的心血管保护作用等等，使调脂治疗在心血管疾病治疗中的作用得到进一步细化和深入。1他汀在冠心病一级预防中的地位他汀在冠心病、脑卒中级预防中的心血管保护地位，一直以来受到争议。目前有的循证证据,包括wosco
2、ps研究、AFCAPS/TcxCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究、CARD研究、JUPTTOR研究，证明在心血管疾病一级预防的高危人群应用他汀类药物，可显著降低各种心血管事件约30%,降低脑卒中约30%。JUPITER研究【1】入选血胆固醇水平低于130mg/dl且CRP大于2mg/dl的心血管高危个体17802例，给Y瑞舒伐他汀20mg/日治疗1.9年，凶他汀治疗组显著低的心血管事件发牛率而提前终止，虽然对该项研究结果有很多争论，这项研究仍提示我们对尚无冠心病、已处于心血管危险分层高危的人群即使胆固醇水平正常，应遵循指南积极给予他汀治疗。单纯降压、降糖
3、治疗虽然降低了心血管疾病风险，但并没有达到预期心血管风险下降值,降压联合降脂和降糖联合降脂研究给了我们新的启示。ASCOT研究［2］证实，在血脂无明显升高的高血压患者中，降压联合他汀降脂治疗，可使脑卒中进一步降低27%,冠心病进一步减少36%,心肌梗死、猝死复发进一步减少33%。CARDS研究［3］证实，在血脂无明显升高的糖尿病患者中，降糖联合他汀降脂治疗，使主要终点事件相对危险减少37%,脑卒中减少48%,急性冠心病事件减少36%,冠状动脉血运重建术减少31%。上述研究提示，在心血管高危患者，降压或降糖联合降胆固醇治疗突破了单纯降压、降糖治疗对心肌梗死预防未达
4、预期目标值的瓶颈,成为高血压、糖尿病治疗中心血管保护的新靶点。上述研究选择的人群处于心血管危险分层窩危状态，提示他汀类药物用于冠心病一级预防有一定范围，对心血管危险分层高危个体应用他汀类药物临床获益更大。而对低危个体应用他汀类药物是否获益需要进一步探讨。hs-CRP在JUP1T0R研究中作为是否应用他汀类药物的一项参考指标，目前学术界对该指标仍存诸多争议，尚不推荐用于临床。2他汀类药物在冠心病二级预防中的地位不可动摇美国近30年心血管疾病死亡率下降达30%,归因于应用他汀降低胆固醇，以及降压、戒烟等措施。近年欧美国家提出重视残余心血管风险，即在胆固醇、血压控制达
5、标吋，存在高II•汕三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，仍有很高的心血管风险。因此推测，在应用他汀基础上，联合使用其他降脂药物进一步降低胆固醇、甘油三酯和升扁高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),可能使心血管风险和心血管事件进一步降低。2007-2011年有4项研究公布结果,并不支持上述推论,包括Enhance研究、Illustrate研究、ACCORD研究和AMT-HTGH研究。Enhance研究探讨他汀联介依折麦布治疗对TMT的彩响，结果显示联合治疗虽然进一步降低了低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),但未进一步降低IMT。Illustrate研究探讨他汀联合胆固醇
6、酯转运蛋白抑制剂对心血管预后的影响,结果显示联合治疗虽然使LDL-C显著下降、HDL-C显著升高，但心血管事件反而增加25%,心血管死亡增加40%。ACCORD研究【4】探讨糖尿病患者他汀联合贝特类药物是否进一步降低心血管事件，结杲显示，平均随访5年，非诺贝特和辛伐他汀联合治疗的安全性良好。但与辛伐他汀单药治疗相比，联合治疗未能显著降低主要终点（为心血管死亡、非致死性心脏病或非致死性卒中的复合终点）的发生。ATM-HIGH研究入选3414例既往有心血管疾病史、HDL-C水平低且甘油三酯水平高的患者，在辛伐他汀基础上随机予以女慰剂或逐渐加量的缓释烟酸（最大剂量为2
7、000mg/d）治疗。随访32个月结果显示，他汀联合烟酸治疗对主要复合终点事件（致死或非致死性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征入院或心脑动脉血运重建）年发生率无影响（5.8%对5.6%）,且烟酸联合治疗组卒中发生率有所升高（1.6%对0.7%）。NIH因此提前18个月终止该研究。总Z,1=1前的研究并没有发现他汀联合其他降脂药物对心血管预后的改善优于单用他汀治疗。虽然上述研究在设计上或预设主要终点上存在着一些缺陷，但上述研究提示，他汀类药物仍然是目前心血管疾病预防的基石。目前发现，血脂相关残余心血管风险与致动脉粥样硕化性血脂异常密切相关。在血压、血糖和血胆固醇控制
8、很好的情况下,高甘油三酯
