市困难群众县域内住院先诊疗后付费工作实施方案

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1、市困难群众县域内住院先诊疗后付费工作实施方案根据《中共XX省委XX省人民政府关于打赢脱贫攻坚战的实施意见》和《XX省卫生和计划生育委员会XX省人力资源和社会保障厅XX省民政厅关于印发XX省困难群众县域内住院先诊疗后付费工作实施方案的通知〉》（X卫医〔2017）20号）有关要求，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求优化医疗费用结算服务模式，切实减轻困难群众垫资压力和费用负担，对我市困难群众实施县域内住院“先诊疗后付费”服务模式，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与医保、医疗救助经办管理机

2、构之间进行结算，减轻患者垫资压力。二、实施对象及区域（一）实施对象县域内“先诊疗后付费”工作实施对象为具有我市户口，参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的居民：1.建档立卡贫困人口；2.特困人员救助供养对象；3.城乡最低生活保障对象；4.困境儿童。建档立卡农村贫困人ri退出后是否列入大病补充保险保障对象，按照《中共河南省委办公厅河南省人民政府办公厅关于印发〈河南省扶贫办对象精准识别及管理办法〉等5个办法的通知》（豫办（2016）28号）有关规定执行。（二）实施范围市域内各市直医疗机构、乡镇

3、（街道）卫生院。三、工作流程（-）入院手续符合医保规定疾病住院条件的参保患者，在县域内定点医疗机构就诊时，持社会保障卡（参保证）、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。医院只收存社会保障卡（参保证）和有效身份证明复印件。推进信息联网，实现困难群众身份精准识别，减少提供相关证明材料的要求，方便群众。（二）费用结算患者在出院时，按规定应由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险资金和医

4、疗救助基金支付的费用由定点医疗机构垫付，患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者，定点医疗机构可根据个人应承担费用情况，自行制定分阶段付费具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。（三）城乡居民基本医保和医疗救助基金拨付各级医保经办机构和医疗救助基金管理部门，应及时、足额与定点医疗机构结算垫付资金，避免定点医疗机构长期垫付医疗费用影响救治工作。四、实施步骤（-）准备及实施阶段。协调医保经办管理部门，督促市直和乡镇各定点机构完成开

5、展“先诊疗后付费”制度的前期准备工作。于2017年5月底前全面启动“先诊疗后付费”服务模式。（二）总结推广阶段。工作启动后，及时总结、推广先进经验和做法。对全面实施情况进行评估，进一步调整完善工作方案，推动“先诊疗后付费”制度顺利实施。五、保障措施（一）加强部门协作。市卫生计生委、医保、民政、扶贫等部门密切沟通协作，实现医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接，形成对困难群众住院就医的救治合力。（二）推进“一站式”结算。医保、大病保险、疾病应急救助、医疗

6、救助等经办管理机构，要加大信息化建设力度，与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。定点医疗机构要设立“一站式”服务窗口，实现就诊前信息核对、就诊时及时结算、就诊后动态随访等“一站式”服务功能，确保困难群众方便、快捷享受到各项更疗保障优惠政策，利用信息化手段保障工作顺利实施。（三）规范医疗服务行为。各医疗卫生单位要加强对本单位的医疗服务监管和质量控制工作，保障医疗安全。有关定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合

7、理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。（四）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办机构、医疗救助基金管理部门报告有关信息。医保经办机构、医疗救助基金管理部门暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。六、工作要求（一）提高认识，加强领导。实

8、行“先诊疗后付费”的结算服务模式，是有效解决困难群众垫资压力和费用负担，充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、大病补充保险和医疗救助等医疗保障、救助政策合力，确保困难群众得到及时救治的有效方式。各医疗卫生单位要把推进这项工作作为落实扶贫攻坚决策部署的重要举措，强化部门责任，加强统筹协调，以实际行动推动扶贫工作。（二）完善制度，明确责任。各部门要对《实施方案》进行细化完善，建立健全定点医疗机构、医保经办机构和医疗救助基金管理部门等之间的沟通协调机制。各有关医疗机构要明确“先诊疗，后付费”工作的管理和