5.食管腐蚀性损伤

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1、食管腐蚀性损伤吞服腐蚀剂原因误服工伤自杀食管组织创伤程度强碱由于它可溶解蛋白，皂化脂肪，问深层透渗，致食管整层引起液化坏死造成较广的疤痕狭窄。强酸它能凝固蛋白多限于食管表层起凝固性坏死，结干痂狭窄局限在表层。食管腐蚀性损伤的自然病程急性坏死期溃疡及肉芽期瘢痕期食管腐蚀性狭窄主要发生在损伤病程的第二，三个阶段。狭窄的好发部位，狭窄程度和范围，取决于腐蚀剂的种类，浓度，数量，作用时间及作用条件。急性期症状局部疼痛是主要症状。病程进展呈马鞍形伤后第三天是高峰，约一周后症状缓解，但二周后，开始出现食管狭窄,吞咽困难并进行性加重。严重食管损伤的病人迅速进入危重阶段，穿孔，纵隔炎，休克全身出

2、现中毒症状而死亡。主要影像学表现早期粘膜充血，水肿，钡剂附着差，粘膜可见点状，线状或斑片状溃疡。病变严重时，可累及食管全长。管壁僵硬。病变后期，瘢痕收缩，管腔明显狭窄，范围广，形态不规则。早期处理吞服酸性腐蚀剂用弱碱性液体如肥皂水，氧化镁灌冼。碱性腐蚀剂用弱酸液体中和。预防狭窄皮质激素，早期食管扩张。口服氢氧化铝凝胶。进食困难者行空肠造瘘。腐蚀伤后食管瘢痕狭窄的外科处理食管瘢痕性狭窄是食管化学烧伤晚期较为严重的并发症，引起病人进食困难，可发生严重的营养障碍，影响健康，甚至危及生命，需行手术治疗，重建食管。手术指征内科保守治疗，包括扩张疗法失败者。广泛性重度狭窄或多段性狭窄。不规

3、则袋状狭窄。食管，胃大片急性坏死，需急诊行全食管或胃切除，食管颈部外置，待后期行消化道重建术。对损伤及狭窄较重，估计需进行消化道重建手术者，应及时行胃造瘘，在伤后1个月内瘢痕形成期实施为宜。食管替代品结肠为佳结肠系膜宽长，边缘血管弓粗壮保持移植结肠段的良好血运。结肠耐酸力强，能抗胃酸的返流而产生的并发症。手术可以不开胸，结肠通过胸骨后隧道上提至颈部，这样创伤小，增加手术的安全度。同时保留了胃的消化功能。手术方法以结肠左动脉升支供血的横结肠顺蠕动方向吻合最好。先用指压阻断中动脉，观察各血管支的搏动情况，血供良好无疑，再把中动脉切断，结扎，保护好左动脉及其血管弓的完整。为保证肠管的足

4、够长度先切断近端，待肠管从胃后方穿过小网膜孔上提至颈部后，再在适当的部位切断远端。手术注意点结肠代食管手术成功的关键是保护好移植段结肠的血供，术中避免损伤结肠系膜动脉。尽量靠近根部结扎肠系膜动脉。在输送结肠至颈部时，要求动作轻柔，注意避免扭曲肠系膜血管。主要的并发症吻合口瘘结肠缺血坏死腹部伤口裂开狭窄的食管处理采用食管旷置。切除严重瘢痕化的食管，手术风险性将远远超过癌变的可能性。我院1989.4-1997.4间，手术治疗食管化学烧伤后瘢痕性狭窄36例，取得满意的疗效。36例中男性24例，女性12例，年龄2-64岁，平均22.4岁。其中碱性化学烧伤32例，占88.89%，酸性化学烧

5、伤4例，占11.12%。上段食管烧伤16例，占44.44%，中段10例，占27.78%，下段7例，19.44%，全食管3例，占8.34%。化学烧伤后1-1.5年，不能正常经食管进食，术前均予胃造瘘或空肠造瘘营养支持。36例中用结肠代食管有28例，占77.78%。其中26例未开胸，经胸骨后途径，左颈部食管结肠端侧吻合；2例经食管床途径，开胸切除食管，食管结肠左颈部吻合。胃代食管有8例，占22.22%；3例经食管床途径，切除烧伤食管，胸內食管胃吻合;5例经胸骨后途径，食管胃左颈部吻合。本组除5例切除烧伤食管外，其余均予食管旷置。全组手术死亡1例，死亡率2.78%，10例发生颈部吻合口

6、瘘，占27.78%，其中食管结肠吻合口瘘8例，胃食管吻合口瘘有2例，4例术后吻口狭窄，占11.11%，1例结肠结肠吻合口瘘，占2.78%，2例腹部伤口裂开占5.56%，经积极处理，病人均痊愈出院。术后随访半年，除2例进软食及半流质外，余均能正常进食。