蚌埠市人力资源和社会保障局医保省内异地就医结算平台建设

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1、蚌埠市人力资源和社会保障局医保省内异地就医结算平台建设项目需求一、异地就医结算说明界地就医是指安徽省医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹区（就医地）定点医疗结构就医结算的行为。冇下列情形Z—的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算：1.界地安置退休人员；2.长期驻外工作、学习的人员；3.因大重病等需要转外就医的人员；4.其他符合条件的异地就医参保人员等。二、异地就医结算主要业务流程（一）异地就医申请登记1.符合异地就医结算管理的参保人员，应向参保地

2、经办机构提出屮请，经批准示可到指定的异地定点医疗机构就医，亨受异地就医即时结算服务。2.界地安置和长期驻外人员可以在居住地选择2-3家省片地就医结算经办机构确定的定点医疗机构就医；转外就医等人员可在省异地就医结算经办机构范围内选择家符合参保地转外规左的庾疗机构就医。3.异地安置和长期驻外人员应填写《安徽省基木医疗保险参保人员异地安置（工作）屮请表》，选择异地定点医疗机构。如需变更，原则上登记一年后才能向参保地申报机构申请变更。•其它界地转诊的参保人员，应填写《安徽省基本医疗保险片地就医转诊转院申

3、请表》，持相关证明材料，报参保地经办机构审批，并将界地就医人员信息上传至省界地就医结算信息系统。4.在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。（二）异地刷卡就医1.异地就医参保人员就诊时，须向定点医疗机构提供社保卡等参保身份信息相关证明，刷卡就医，结算医疗费用。2.异地就医定点医疗机构通过社会保障卡和显地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。3.各统筹区定点医疗机构收治异地就医参保人员时，须认真核实参保人员身份信息，并及时登记上传

4、医疗信息。（三）异地就医费用审核1.异地就医人员的医疗费用，由参保地经办机构审核，由省异地就医结算经办机构结算定点医疗机构异地就医费用。2.参保地经办机构每月初，通过界地就医结算管理信息系统对定点医疗机构上传的信息进行初审，对不合理费用，生成《安徽省基本医疗保险界地就医不合理费用初审明细表》。3.每刀中旬，由省异地就医结算经办机构进行确认，生成《安徽省基木医疗保险异地就医不合理费用审核表》。定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用初审明细表》、《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用审

5、核表》屮的审核结果有异议的，书而向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈倍息后，审核有误部分了以更正，生成《安徽省基木医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》。4.每刀下旬，省界地就医结算经办机构根据审核结果，支付上刀应由医疗保险基金支付的异地就医费用。5.定点医疗机构对参保地经办机构审核的结论仍有异议，由省异地就医结算经办机构负责组织协调，未在规定时间内捉岀界议，默认为同意市核结果。（四）异地就医的监管1.各统筹地区定点医疗机构为异地就医人员提供医疗服务后，实时将就医明细信息上传省异地就

6、医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。1.异地就医费用的结算方式按省异地就医结算经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议执行。各级经办机构应配合省界地就医结算经办机构细化界地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保界地就医参保人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等的医疗、购药服务。2.就医地定点医疗机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳入当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。3.就医地经办机构对界地就医行为进行协管，将定点

7、医疗机构为界•地就医人员的服务质量及费川控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。三、相关政策要求1.统-的政策和流程。2.统一的社会保障TC卡。使用全省统一的社会保障卡，地市间卡可以通读。3.统一的网络规划。按省厅联网的标准构建辖区统一的网络平台，遵循全省统一的IP地址规划。4.将省宜三人目录与病种编码与省屮心统一目录的对照，需要一一对应，不能出现一对多或者多对一的情况，并且对照力求准确。5.信任就医地的原则。四、基础业务规则

8、（一）总体要求1.参保人：/人群主耍针对（弄地转诊转院、界地安置、长期驻外、界地急诊）/异地就医需要审批流程/其他需耍审批、备案的环节“持冇全省通读的社会保障卡1.界地定点医疗机构：/中请成为界地就医定点，由本地人社部门推荐，报省人社部门审批。/能够对界地就医人员的身份进行识别，读取其身份信息/具冇针对异地就医人员的住院登记、费用明细、费用结算等相关业务功能/具有统一的打印票据。/年终出院（跨年）功能2.参保地经办机构：/接收参保人员的弄地就医巾请，并进行审批、备案/支持异地实时联网结算/三人目