原发性甲亢诊断及外科治疗

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1、原发性甲亢诊断及外科治疗doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.077原发发性甲亢，即是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves)oGraves病占甲亢的80%左右，可发生于任何年龄，最常见于20〜40岁的女性患者。Graves病起病缓慢，但也有起病急者，短时间内即出现典型甲亢症状。临床表现症状：典型症状有心慌、气短，颈部肿大，食欲亢进但体重减轻、消瘦，易出汗、怕热、手震颤、手心温湿，性情情急躁，易激动；少数患者表现为突眼(双侧或单侧)。体征：①甲状腺肿大：大部分患者甲状腺肿大，但其中1%〜2%的病例甲状腺可不肿大或轻度肿大，

2、尤其为老年人。甲状腺弥漫性肿大后，甲状腺血流量增加，75%患者触诊时甲状腺有震颤，听诊可闻及收缩期杂。②神经精神系统改变患者情绪不稳定，多易激动、手震颤试验阳性，老年患者表情淡漠，称为淡漠型甲亢。③眼部体征：突眼，多见于双侧突眼，恶性突眼症又称浸润性突眼，虽少见，但病情严重。④心血管系统：甲亢时，由于甲状腺激素大量分泌，对心脏兴奋和刺激，使心脏耗氧量增加，心脏负担加重，可出现一系列心，血管症状，如心悸、胸闷、气短、心率增快，100〜120次/分，也可达140〜160次/分，患者出现心率不齐、早搏、心房纤颤。⑤消化系统：患者常感饥饿，出现食欲亢进，体重下

3、降，有些患者腹泻。⑥内分泌变化：甲亢女性患者，可出现月经紊乱，经量减少，有时出现过早闭经而不孕。⑦神经肌肉改变：周期性麻痹，表现为周期性双下肢软弱无力；甲亢肌病，表现为进行性骨骼肌肉软弱无力，缓慢不变。⑧皮肤改变：多汗、潮湿。辅助检查：目前Graves病的诊断有以下检查：①血中结合T4及游离T4的总合为总甲状腺素(TT4),血清甲状腺激素结合蛋白(TBG)正常时，TT4大于正常值。②血中结合T3及游离T3的总合为总三碘甲状腺原氨酸(TT3),血清TBG正常时，TT3若大于正常参考值，可诊断为甲亢。③游离T4(FT4)是血清中甲状腺激素与TBG不结合的部

4、分，甲亢表现为FT4升高。④游离T3(FT3)为不与甲状腺激素结合的部分，甲亢表现为FT3升高。⑤促甲状腺激素(TSH)测定，甲亢患者血清TSH降低。甲减时则升高。⑥甲状腺碘测定，正常摄碘率随时间的后移逐渐升高，2〜4小时为15%〜25%,24小时为25%〜55%。绝大多数甲亢患者碘吸收率明显增快,3小时的吸收率更快，出现高峰前移。⑦彩色多普勒超声检查，超声检查可以了解甲状腺的大小❷血流及有无结节等。⑧基础代谢率测定，基础代谢率=(脉搏+脉压)-111正常范围±15；甲亢时增高。⑨X线及CT检查，X线平片检查有助于了解气管有无受压或移位。CT扫描可以帮

5、助确定甲状腺位置、甲状腺与血管和食管的关系。诊断根据临床表现、体征及实验室检查结果，Graves病即可诊断，但需要注意一些特殊类型的甲亢。T3和T4型甲亢：T3型甲亢的临床表现常较轻，仅血清T3水平升高，T4及FT4水平正常或偏低。T4型甲亢血清T4、FT4水平增高，而T3水平正常或偏低。淡漠型甲亢：症状与典型甲亢的症状相反，患者疲乏无力，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心，精神思维活动迟钝，有时注意力难以集中，懒动少语；甲状腺肿大不明显或较小，触诊时可触及结节，脉率不快，偶有四肢发凉，皮肤干燥，较少有突眼征［1］。患者年龄较大，常伴有心脏扩大、心房纤颤

6、、充血性心力衰竭，甚至发生甲状腺危象。单纯性甲状腺肿大：仅表现为甲状腺肿大，没有甲亢。碘吸收率呈缺碘曲线，吸收碘率增高，但高峰不前移，T3、T4、TSH水平均正常。鉴别诊断风湿性心脏病和冠心病:出现心房纤颤、心力衰竭时的甲亢患者应注意鉴别。恶性肿瘤：淋巴瘤可出现发热、颈部肿块、疲乏无力、食欲减退、体重减轻等，其他部位也可触及浅表淋巴结肿大,CT扫描可有助于鉴别。阿狄森病：伴有皮肤色素沉着的甲亢与阿狄森病不易区分，因两者都会表现为腹泻、疲乏无力、体重减轻，但甲亢患者的口腔黏膜不会有色素沉着。其他：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。老年甲亢的表现多

7、不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。外科治疗抗甲状腺药物治疗Graves病虽能减轻甚至使甲亢症状消失，但不能根治甲亢，也不能代替手术。手术治疗仍是有效的方法。甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的首选而有效的方法。外科手术切除80%〜90%的双侧甲状腺叶及甲状腺峡部。手术治疗疗效快，治愈率可高达90%〜95%。现如今手术技术不断提高，围手术期处理逐步完善，手术死亡率降低至0.1%O手术治疗的缺点，主要是发生与手术操作有关的并发症，术后复发率为2%〜4%左右。术前检查：术前必须要进行全面的体格检查，包括心

8、、肺、肾及血液检查。还要进行下列检查：①测定基础代谢率:在基础代谢率正常，脉搏＜100次/分，