发热病因的临床诊断思路

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1、发热病因的临床诊断思路当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5°C）时，就称Z为发热。」E常成人体温维持在37°C左右，一昼夜上下波动不超过1°C。发热的发病机制是指來自体内外的发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，引起EP的产生和释放，EP再经血液循环到达颅内，在视前区下丘脑前部（POAH）或终板血管器（OVLT）附近，引起中枢发热介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。运动神经兴奋引起骨骼肌紧张、寒战使产热增加，交感神经兴奋引起皮肤血管收缩使散热减少，从而导致体温升髙。发热的病因复杂多样，包括了感染性疾病、

2、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、屮状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。临床诊断病因-•般可以从感染、非感染两方而考虑：一、感染引起的发热:长期以来一直是引起FUO绘主要的病因，以细菌引起的占多数,病毒次Z。1.细菌性感染:1）肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，且多有血彖高，X片炎症等特征性表现。纤支镜检杳、细胞学检杳有助于鉴别。2）伤寒：长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾人伴肝功能界常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“0”抗体和“II”抗体的凝集效价,恢

3、复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义;隆诺酮类首选。3）感染性心内膜炎：典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病乂无明显心脏朵音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药厉热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及朵音的动态变化，注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现彖。4）腹腔脓肿：尤以肝脓肿和膈卜-脓肿绘为多见。肝脓肿如脓肿位于深部，肝肿人不明显，局部体征轻微或缺如；而以FU0为主耍表现时，易误诊。患者多有血淸碱性磷酸酶增高，肝酚异常和胆红索增高，仔细查体仍可发现肝区扣压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状巫

4、，多农现为寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中蒂性休克。阿米巴肝脓肿以单发脓肿屈多，毒血症较轻，穿刺抽出巧克力色脓液和ELTSA法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热等毒血症状，卜-胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或F叶肺不张等表现。5）败血症；发热前常有寒战，中毒症状巫；皮疹多见为出血性，呈淤点和瘀斑，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞总数和中性粒细胞增高且伴嗜酸性粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理抗牛索治疗有效。6）结核病：结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每丁•午后或傍晚开始低热，次晨

5、体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时岀现高热，呈稍即热或弛张热型。尽管患者髙热,但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，Y-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌索（PPD）试验可呈强阳性反应。然而,PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核。7）真菌感染：对于长期应用广谱抗生索或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时诡应除外深部真菌病，如合并粘膜念珠茵病时更应注意检杳心脏和肺部,根据和关临床症

6、状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。2.病毒性感染:EB病毒和巨细胞病带感染可作为FU0的病因，诊断主要依据为分离到病带,或血清学和应抗原或特异性TgM抗体检测。八TDS，患者并发机会感染时也可表现为FC0，重视病史并检测IITV抗体有助诊断。1）疱疹病毒感染：传染性单核细胞增多症，是由EB病毒（EBV/CMV感染）所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病；发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血界型淋巴细胞＞10%初步诊断，开展特界性检杳提高确诊率！注懣：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。2）风疹：风疹病毒感染

7、；发热、全身性皮疹、淋巴结肿人。3）登革热：登革病毒感染，由伊蚊传播；发热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节痛，疲乏，皮疹，淋巴结肿人及白细胞减。;4）流行性出血热（EHF）：流行性出血热病毒（EHFV）厲于病毒性出血热中的肾综合症,鼠为主要传染源;发热、休克、充血出现和急性肾功能衰竭；发热伴显著头痛/或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白++以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。5）艾滋病、梅毒、淋病：可行HIV抗体、RPR抗体、淋球菌检测及细胞免疫功能等检杳加以鉴别。1.原虫感染：疟疾；间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性

8、虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确