发热待查的诊断思路

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1、现代实用医学2006年11月第18卷第11期发热是临床上最为常见的症状之一，有时甚至是患者就诊时的惟一症状。大多发热患者经常规体检及相关检查后即可得到正确诊治，但也有一些患者虽经常规检查与治疗，体温仍不能降至正常，诊断不能明确，称之为发热待查（feverofunknownorigin,FUO）oFUO是临床各科常见问题，病因复杂，诊断较为困难，吋常令许多临床医生困惑和迷惘，因此对FUO的探索仍然是内科医师面临的最富挑战性的问题Z-o1定义1.11961年Petersderf和Eeeson首先提发热3周以上，体温（肛温）38.3°C以上，入院后1周仍无法明确诊断的，为

2、发热待查（FUO）。定义3周以上是为了排除口限性的病毒感染引起的发热，规定1周的住院时间是为了保证能完成和应的各项检杏。1.21999年“全国发热性疾病学术研讨会“上将FUO定义为：发热持续3周以上，体温在38.5°C以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。1.3FUO各种不同的定义会影响其疾病谱，定义发热持续时间缩短会增加疾病谱屮感染性疾病的比例。冃前文献屮，采用较多的FUO定义为Pe-tersderf等人的定义和“全国发热性疾病学术研讨会"上的定义。2病因2.1已报道的FUO的病因超过200种，以感染、肿瘤、结缔组织一血管性疾病和其他因素

3、为四大类主耍病因。近年来，感染性疾病仍是FUO的最主耍病因，但所占比重有下降趋势；随着影像学等先进诊断技术的应用，肿瘤性疾病在FUO中所占比例也有下降趋势；而诊断不明的发热在FUO中所占比例则有上升的趋势。通过认识FUO的病因分布规律和特点，有助于提高临床诊断的逻辑思维。2・1.1感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因，占所有FUO病例的30%〜40%。在热带和亚热带国家，这一比例在40%〜60%。引起感染的病原体以常见致病微生物为多。结核病仍是感染性FUO的主要原因，其中肺外结核居多。有文献报道，造成结核病诊断困难的原因：（1）临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽

4、；（2）当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时，1〜3个月的试验性抗结核治疗，病情可无改善，容易据此否定结核病的诊断；（3）在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者，结核病的发生率和复发率都很高，极易造成全身性播散，而此时乂易与原有疾病发展或复发相混淆。感染性心内膜炎也是FUO的常见病因。造成诊断困难的原因有：（1）缺乏心脏杂音或新出现的杂音；（2）除发热外其他临床表现很少；（3）血培养阴性（常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够）。随着卫生条件的改善和培养技术的提高，常见致病微生物引起感染性心内膜炎的发生率下降，但

5、又出现了一些少见致病微生物（如巴尔通体属、衣原体属、们纳特立克次体等）所致的心内膜炎。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态，有助于诊断。引起FUO的全身性感染还包括：沙门菌病、布鲁杆菌病、慢性脑膜炎球菌菌血症、兔热病、梅毒、播散性淋球菌感染、Q热、鹦鹉热、莱姆病、钩端螺旋体病、猫抓病、类鼻疽等。真菌感染在FUO病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的增多，真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型，但病情进展快，病死率高，更应引起重视。荚膜组织胞浆菌和球他子菌属可以在免疫功能正常的健康者造成

6、广泛感染，而念珠菌病、隐球菌病和曲菌病常发生于免疫功能受损的宿主。引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒，25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近儿年来HIV感染发病率明显升高。在热带和亚热带地区，FUO的病因还包括寄生虫感染，如疟疾、阿米巴病、锥虫病、利氏曼原虫病和片吸虫病。在温带地区，引起FUO的寄生虫病应考虑：弓形虫病（不仅可以引起免疫功能正常宿主出现类似传染性单核细胞增多症样的表现，还可以引起免疫缺陷宿主出现播散性感染）、巴贝虫病和卡氏肺抱了虫感染（斤两者常发生于免疫功能障碍者，尤其是HIV感染者）。2.1・2肿瘤性疾病占FUO的15%〜20%,几乎所有常见恶

7、性肿瘤均可表现有不明原因发热，但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤，实体瘤中以肾细胞癌最多见。淋巴瘤以发热为首发症状或主要症状者占16%〜30%。周期热最具特征性，发热也可呈不规则、间歇性；可伴有皮疹；发热伴浅表淋巴结肿大的患者行淋巴结活检可以明确诊断，但相当一部分特殊类型的淋巴瘤患者除发热外无淋巴结肿大，或仅表现为深部淋巴结肿大，给诊断带來困难。恶性组织细胞病的临床表现多种多样，课诊发热待杳的诊断思路徐薇C【文章编号】1671-08【中图分类号】R441.3【文献标识码】00（2006）11-0775-03作者单位：宁波市医学会，浙江宁波315010作者简介：