单位临床药学开展思路

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1、单位临床药学开展思路(作者:单位:邮编:)1深入临床了解药物应用情况熟悉药物特性，直接参与临床药物治工作，协助临床医师做好药物鉴别遴选，与临床医师共同探讨药物治疗方案。例1•患者34岁。入院日期:2011-07-28,出院日期:2011-09-07o主要诊断:(1)AIDS;(2)口腔真菌感染、口腔溃疡、急性咽炎;(3)低钾血症。该患者曾于XXXX年6月“日到我院就诊，经检测为HIV阳性，经省疾控确认，诊断为艾滋病。7月初开始服用拉米夫定，奈韦拉平，司他夫定抗病毒治疗。本次因反复发热近2个月，再发2d入院。入院后行抗感染及支持治疗，原抗病毒治疗不变。本次病程中患者自感咽

2、痛，医师检查见其舌体、牙龈、软腭均有溃疡，咽部充血，口腔咽拭子培养示白色念珠菌生长，考虑咽部真菌感染并可能波及食管，拟使用两性霉素B。参与临床查房时药师认为，两性霉素B的毒性明显,主要用于诊断已确立的深部真菌感染且病情危重呈进行性发展者，对临床真菌感染征象不明显，仅皮肤或血清试验阳性的患者不宜选用,故推荐使用卡泊芬净。卡泊芬净是广谱抗真菌药，适用于对其他药物不敏感或耐受的食管念珠菌病、侵袭性曲霉菌感染、侵袭性念珠菌血症、深部念珠菌感染（腹膜炎、胸膜炎和腹腔内感染）以及中性粒细胞减少性发热的治疗。但因该药价格昂贵，故征求患者本人意见，患者因经济原因拒绝使用。药师综合考虑各

3、方面因素后建议使用价格较低的伊曲康呼，伊曲康呼是一种高效、广谱的口服三呼类抗真菌药物,对深部真菌和浅表真菌均有抗菌作用，临床主要应用于深部真菌所引起的感染。医师听取药师意见并与患者沟通后，决定使用该方案。患者于8月10日起服用伊曲康呼,8月22日溃疡面咽拭子真菌涂片及培养均为阴性，抗真菌治疗有效，继续服用巩固治疗后于8月28日停药。对于患者口腔内溃疡药师建议补充维生素B2,并用锡类散甘油涂溃疡面，碳酸氢钠漱口，其余抗感染支持治疗不变。患者9月7日出院时，溃疡已开始愈合。2制订个体化给药方案药师通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原

4、学以及生化检验资料数据等，对典型病例制订个体化给药方案，并协助方案的执行、修改与评价。例2.患者，女，64岁。入院日期:2011-12-19,出院日期:2012-01-05。主要诊断:⑴病毒性肝炎（未分型）急性黄疸型;⑵晚期血吸虫肝病;⑶电解质紊乱;⑷自身免疫性肝病;⑸贫血。患者1年前在我院确诊为晚期血吸虫肝病，予保肝退黄治疗后好转，后病情反复发作，曾先后2次因消化道出血住院，并行止血输血治疗。2个月前无诱因下再发乏力，食欲下降，阵发性腰背部疼痛，患者未予重视，近日症状日趋加重，入我院进一步治疗。患者12月19日入院时电解质检查示低钙低钾，医嘱给予补钾治疗,12月27日

5、医嘱予螺内酯40mg每天2次，口服，当日电解质检查结果显示血钾偏高。药师查房时指出，螺内酯为保钾利尿药，可使血钾升高，补钾时应及时监测患者电解质，并调整补钾量。医师听取药师意见，当天中午停螺内酯改用咲塞米20mg每天3次，口服。并于28日上、下午及29日3次检查患者电解质水平。28日上午检查结果血钾偏高，28日下午及29日检查示患者血钾水平正常。3药师参与临床科室的抢救会诊根据科室会诊邀请，参与各科室的会诊，对患者的治疗方案进行讨论。提供抢救治疗用药方案，并参加危重病例和死亡病例讨论。例3•患者，男，36岁。入院日期:2008・07-14,出院日期:2008-07-15

6、o主要诊断:慢性乙型病毒性肝炎。患者反复肝功能异常4年，有乙肝病史4年，曾在我院住院及治疗。本次入院查肝功能TBIL42.3pmol/L,ALT101U/L等异常，予丹参、苦参素护肝及干扰素抗病毒治疗，患者于入院后第2天突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。药师参与死亡病例讨论时认为，该患者用药符合诊断，抢救药使用及时，患者出现心跳骤停可能与干扰素的不良反应有关。临床医师认为患者猝死与干扰素使用无关，但药师认为虽在时间上并不相符，但是不能排除是干扰素所导致的严重药物不良反应。本着可疑必报，死亡必报原则，将其形成ADR报告上报国家药品不良反应监测中心(报告编号:321101-

7、1-3779-2008-00028)o4了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，全力参与救治处置对收集到的ADR报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。例4•患者，女，59岁。入院日期:2012-08-09，出院日期:2012-08-27。主要诊断:⑴戊型病毒性肝炎急性黄疸型;(2)药物性肝炎;⑶高血压;(4)2型糖尿病。患者1周前无明显诱因下出现全身乏力症状，于外院就诊，检查肝功能异常，ALT1218U/L,AST645U/L,就