严重类风湿临床路径

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1、严重类风湿临床路径严重类风湿关节炎临床路径一、类风湿关节炎（RA）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为类风湿关节炎（ICD・10:M05901）o（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。采用美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。1、晨僵至少lh,持续时间26周。2、3个或3个以上关节肿，持续时间$6周。3、腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续时间26周。4、对称性关节肿，持续吋间26周。5、皮下结节。6、手部X线片改变。7、类风湿因子阳性

2、。确诊RA,至少需具备7项中的4项标准。为了对早期RA及时诊断和干预，2009年欧洲风湿病协会（EULAR）与美国风湿病学会共同提出了新的类风湿关节炎诊断标准。1、受累关节数（0・5分）：1个中大关节0分；2~10个中大关节1分;1〜3个小关节2分；4〜10个小关节3分；>20个，至少1个为小关节5分。2、血清学抗体检测（0・3分）：类风湿因子（RF咸抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阴性0分；RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2分；RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分。3、滑膜炎持续时间（0・1分）：<

3、6周0分；6周1分。4、急性期反应物（0J分）：C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）均正常0分；CRP或ESR增高1分。以上4项累计最高评分6分或以上可以诊断RAO（三）病情活动度的判断。根据肿胀关节数、压痛关节数，红细胞沉降率、CRP、有无骨侵蚀破坏等指标可以判断RA的疾病活动度。病情活动指数（DAS28）较常用。（四）选择治疗方案的依据。根据《类风湿关节炎诊断及治疗指南》（中华医学会风湿病学分会，2010年），《临床诊疗指南-风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。1.非药物

4、治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育。（2）指导患者进行功能锻炼。1.药物治疗：包括非笛体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等。（五）标准住院日。标准住院日天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合类风湿关节炎疾病编码（ICD・10：M05901）。2.达到住院标准：符合类风湿关节炎诊断标准，且为严重类风湿关节炎者：DAS2833.6；或伴有关节外表现，如血管炎、肺部、周围神经病变等，并经临床医师判断需耍住院治疗。3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临

5、床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间的检查项目。1、必需的检查项目：（1）iflL常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、CRP；（3）抗体（包括类风湿因子、抗CCP抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体）、免疫球蛋白、补体等免疫学指标；（4）胸部正侧位X线片、心电图、关节X线，腹部B超。2、根据患者病情选择：（1）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）自身抗体系列；（3）有心、肺部受累者：血气分析、肺功能检查、肺CT、心脏彩超。（A）治疗方案与药物选择。根据

6、《临床诊疗指南-风湿病学分册》（屮华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。1.非當类抗炎药（NSAIDs）：根据患者病情选择选择合适的药物及疗程。2.糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。适应症为：（1）伴有血管炎等关节外表现的重症RA；（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；（3）其他治疗方法效果不佳的RA患者:（4）根据病情对肿胀明显关节可关节腔注射长效皮质激素。3.改善病情抗风湿药（DMARDs）：—旦诊断，尽早使用。对于病情重，有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后

7、不良因素者应考虑DMARDs联合应用。常用的药物为：甲氨蝶吟、来氟米特、柳氮磺毗噪、硫酸瓮氯嗪等药物，环磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表现者），用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项冃。4.植物药：包括雷公藤、白芍总昔等。5.生物制剂，上述药物治疗疗效不佳的难治性患者可依据病情酌情考虑。包括肿瘤坏死因子抑制剂、IL・6拮抗剂等。（九）出院标准。1、明确诊断。2、治疗有效。3、没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（十）变异及原因分析。1、对于疑难病例，未达到类风湿关节炎诊断标准的关节炎待查者，如需关节

8、镜检查，转入外科临床路径。2、对于难治性类风湿关节炎，且伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。3、有于•术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、类风湿关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为类风湿关节炎(ICD-10:M05901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：号：住院日期：年月日出院日期：年月住院日标准住院日：1牛21天