三级甲等医院评审临床工作手册

《三级甲等医院评审临床工作手册》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务（-*）1.1.3.1【C】一、二级诊疗科II设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）检查方法：1.个案追踪：随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。2.资料杏阅：专业技术人员职称结构与科室分布二、医院内部管理机制（二）1.2.1.1【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在笫一位。2.有保障基木医疗服务的相关制度与规范。检查方法：1•调査访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核

2、心理念的知晓与认同。2.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。（三）1.2.3.1【C】根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合木院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。检査方法：1•访谈至少10名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义。2.实地访视至少5个科宗临床路径管理与单病种质量控制执行情况。（四）1.2.5.1【C】有贯彻落实《国家基木药物临床应用指南》和《国家基木药物处方集》,优先使用国家基木药物的的相关规定及监督体系。检杳方法：访谈至少5名不同层级和专业的医

3、师对国家基木药物制度知晓程度三.对口支援（五）1・3・4・1[C]有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。庾院急诊护士与“120”急救人员、病房间冇严格的交接制度、规范患者转接及工作记录：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。（六）开展健康教育与健康促进、咨询活动1.3.5.1LC]（1）有针对木地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。（2）医院有开展禁止吸烟宣教和巒查，全院各处设有醍冃统一的禁烟标志。检查方法：1•访谈临床医护人员、门诊患者各3名。（访谈提纲：1•针对群休健康状况特点开展的健康教育内容；2.健康促进

4、的措施；3.健康咨询的方式；4.吸烟的危害）2.访视门急诊、住院处各5个科室（访视主要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟标识、有无吸烟现象、冇无控烟员）四、应急管理（七）1.4.1.1[C]各级各类人员了解国家冇关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容：科室工作人员应了解医院相关的应急预案。【B】符合“C”，并冇主管职能部门负责应急管理工作：相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。检查方法：访谈相关主管领导1名；相关职能部门领导2名；不同岗位员工至少5名（八）1.4.3.1[B]组织有关人员对医院而临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。检

5、杏方法：1•访谈医院领导班了成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名2.抽查考核：不同科室/部门10名员工（九）1.4.4.1[C]各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录。【B】符合“C”，并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室人员应急、防灾的技能和知识。[A]符合“B”，并应急预案与流程科室人员知晓率达到100%。（十）1.4.4.2停电时应急管理[C]员工都应知晓停电时的对策程序。五、继续教育（十一）1.5.4.1开展继续医学教育[C]冇继续医学教育铮理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。[B]有

6、继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。检查方法：1•访谈继续医学教育主管部门负责人、专职人员；至少8名不同专业不同层级卫生专业技术人员2.实地访视继续医学教育主管部门及至少5个临床和医技部门。3.抽查考核10份规定时间内晋升卫生专业技术职务人员职称晋升档案。第二章医院服务一、预约诊疗服务（十三）2.1.1.1预约诊疗[A]（1）医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。（2）门诊实行分时段预约诊疗服务。（3）出院复诊患者实行中长期预约。[B]符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。[A]符合“B”，并有完善的岀院复诊

7、患者、慢性病患者预约服务管理，背记资料完整。检查方法：1.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医纶各1名。（访谈捉纲：本科宗预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊忠者、慢性病忠者预约服务管理的做法）2.抽查考核：依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式实际预约至少3个门诊号源科室挂号，其屮至少包括1个临床重点专科诊室。二、门诊流程管理（十四）2.2.1.1[B]针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。检查方法:访谈5名在重点区域和高峰时段工