临床营养病历格式和要求

《临床营养病历格式和要求》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、**医院营养治疗病历首页科主任病历质量上级营养师质控员床位营养医师:编码员住院号：营养记录编号:001姓名***；性别男；年龄57；民族汉；病区3；床位123；身份证号码：联系人：;联系方法:；单位或住址：开始日期2003年12月30日结束H期2004年01刀16H疾病诊断疗效疾病编码营养诊断疗效疾病编码首次病程记录简耍病史：DM7-8年，近年来夜尿增加（5・7次/天）无浮肿，无肉眼血尿，并有HBP病史,平时血压150/100mmHg,5年前脑出血厉常伴乏力，活动厉气促。入院诊断：。。。。。。—般情况：

2、身高：167cm；体重：73kg；体质指数：26.1；理想体重：62Kg±10%；水肿：有无J;近期体重变化：上升下降持平V_%（_月/周）营养状况：良好口一般口不良丁过剩口过剩/不良（轻丁中口重口）评价方法：SGADBCAV其它食物禁忌：与营养相关的药物治疗：开同3#tid.,拜新同30mgqd营养治疗原则：1、低盐忌糖优蛋白饮食（25Kwl/kg・W）,（Pr:45g/d）,低嚓岭2、学会选择食物（根据喋吟含量的高低），拿握食物交换（详见手册）3、饮食注意控制，增加适量运动。4、门诊随访治疗方案：H

3、期类别能量Kcal氮热比蛋口质克脂肪克碳水化合物克瞟吟毫克Na毫克（注：类别包含膳食营养、肠内营养、肠外营养）膳食配方：口期组分及含量备注12刀30口主食（早50,午/米100,晚/米100,点心：藕粉40）蛋XI蔬菜400-500克，瘦肉类（家禽水产70〜85克）汕20・30克，盐3克营养医师:病程记录内容如下：目询患者情况，呕吐//腹泻//便秘//食欲好好进食量全部全部WT(KG)75穿衣73穿衣疗效评估，给予什么检查、结果分析、调整治疗原因、具体措施、下一步打算备注：按照病历要求，前三天记录，以后

4、有情况记录，每周有上级营养医师查房记录O临床检测记录Fl期12月30Fl01月07Fl血常规WBC(X109)-H细胞10.26.5LY(X109)・淋巴细胞1.291.32HB(g/L)-血红蛋白9593血生化AST(U)谷草转胺酶ALT(U)谷丙转胺陋TP(g/L)-总蛋口6461Alb(g/L)-白蛋白3131PrcAlb(mg/L)-前白蛋白TFN(g/L)-运铁蛋白Glu(mmol/L)-血糖6.24.6Bun(mmol/L)-尿素氮17.610Cr(umol/L)■肌酊431384TG1.3

5、1.6TC3.125.2Uacmmol/L0.500.36尿常规24hBun(mmol/L)24hCr(

6、imol/L)24h球蛋A3.76/24h1.69/24h备注：也可以黏贴化验单替代；不过为了便于统计和科研,最好电脑录入，后面加一张化验黏贴单,用以贴化验单。营养评价+主观全面评价方法（SGA）主要症状的变化1、体垂变化A、无变化或增加；B、＜5%；C、＞5%；2、膳食变化A、无变化或增加；B、轻微变化；C、显著变化;3、胃肠道症状A、无；B、较轻；C、较重；4、应急反应X、无；B、轻度；C、重度

7、；5、活动能力A^减退；B、能起床走动；C、卧床休息;人体测量结果6、肌肉消耗A^无；B、轻度；C、重度；7、皮褶厚度（mm）A、＞8；B、＜8；C、＜6.5；8、踝水肿A、无；B、轻度；C、重度；注：①体重变化，考虑过去6个刀或近2周的，若过去5个刀变化显著，但近一个刀无丢失或增加，或近2周经治疗后体垂稳定，则体垂丢失一项不予考虑。②胃肠道症状至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。③应激参照：大面积烧伤、高烧、或大量出血属高应激：长期发烧、慢性腹泻属中应激，长期低烧或恶性肿瘤属低应激。④评价结果中，有五项

8、以上属于C组或B组，可定为重度或中度营养不良。+测定人体组成的营养评价方法（BCA）人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良1、占理想体重A、80〜90%；B、60〜80%；C＜60%118%2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准A、80-90%；B、60-80%；C、＜60%；45.3%（男性:12.5mm；女性：16.5mm）3、上臂肌围占人群标准值A、80〜90%；B、60〜80%；C、＜60%120.6%（男性:25.3cm；女性:23.2cm）4、体质指数（kg/m2）A、17〜18.5；B

9、、16〜17；C、＜16；26.7%生化数据5、总淋巴细胞计数（109/L）A、1.2〜2.0；B、0.8〜1.2；C、＜0.8；1.296、肌阳1身高指数A、80〜90%；B、60〜80%；C、＜60%；7、血白蛋白（g/L）A、30〜35；B、25〜30；C、＜25；31g8、运铁蛋口（g/L）A、1.5〜1&B、1.0〜1.5；C、＜1.0；9、前白蛋白（mg/L）A、160〜180；B、120〜160；C、＜120；评价结果：未见明