临床医学住院病历问题的建议

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1、临床医学住院病历问题的建议1病史部分1.1主诉：是患者此次就诊的主要原因，好的主诉应满足3点耍求：（1）能导致第一诊断；（2）简明精炼，一般1〜2句话，20字左右；（3）避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月，加重致不能行走5于，而在现病史的描述屮有“人小便失禁2d”，如果主诉写成“双下肢无力半月，不能行走5d,伴大小便失禁2于就更加准确；还有患者主诉“腹痛16£,主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点；还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”，住院初步诊断为急性口血病;慢性肾炎；腹部包块待查；间质瘤可能性人，根据主诉并不能引导做出

2、第--诊断。1.2现病史：现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写，如1例主诉“头痛6d”，现病史中却未描述头痛情况，通篇描述的是头晕及其伴随表现；1例主诉为“转移性右下腹痛10h”，现病史屮并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程；其次是记录不规范，如1例现病史中描述“体重下降6斤”，不详细记录在多长时间内体重下降，规范的记录方法应为“在xx时间内体重下降3k『。现病史中出现最多的问题是用词（语）模糊、不准确，如常岀现“人、小便基木正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重''等模糊的用语；标点符号使用不当也是现病史屮常见的问题，如1例头痛的患者,在现病史中记录“

3、头痛时无视物模糊，肢体无力及麻木”，从字面上理解该患者头痛时无视物模糊，但伴随冇肢体无力及麻木，而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”，实习牛将该使用顿号的地方错用为逗号，这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗，也可能引发不必要的医疗纠纷。1.3既往史（包括系统冋顾）：既往史屮最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾，训练的口的是让医#牛熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历帖写情况看，主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。

4、如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等，在相应的系统回顾屮却未提及；另一常见的问题是记录不符合逻辑，如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退S体格检查（包括专科检査）体格检查是住院病历的主要内容z—,住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况，胸部检查没有描述乳腺惜况及胸壁皮肤悄况，心脏及血管系统检杳不描述周I羽血管征，腹部检杳不写脐部情况、耒描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”（胸部视诊）、“肝肋下lcm”、“肝、脾未及”、”全身淋巴结未及”等，这样的

5、描述既不符合文法，也不符合医理，准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度，腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下lcnT及“右侧肋缘下未触及肝脏，左侧肋缘下未触及脾脏”，“全身浅表淋巴结为触及雹诊断住院病历的诊断名称应确切，主次分明，主耍疾病在前，次要疾病在后，并发症列于冇关主病之后，并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整，如诊断“高血压病”，但不具体诊断出高血压病的分级；诊断“慢性心功能不全”，却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到，如1例“发作性左耳后疼痛6d,伴左侧口角卞垂、左眼闭合不全2d”的患者，诊断①脑梗死，②左侧血

6、神经炎，在整个病历屮找不到诊断脑梗死的依据。2实习牛病历书写训练的指导策略带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性，対实习医师书写的病历必须认真修改，及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体，是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结，既是确定诊断及制定防治措施的依据，又是临床科研的重要资料，更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件，常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此,在临床带教过程中，带教医生除严格训练学生的临床操作技能外，必须十分重视医疗文帖的书写教学，其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历，带教医生应严格把关,及吋审阅、修改，并教授学生正确的书写内容和规范的

7、书写方法，力争做到准确无误。加强临床基本知识和基本技能教学，提高学住临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料，经过归纳、整理、分析而写成的,是最完整的病历模式，是每个医学牛、实习牛、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶，可以清晰地反应医生的临床思、维过程。因此,要想写好住院病历，仅知道其书写耍求是远远不够的，扎实