临床医师考点之肾脏的排泄功能

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1、临床医师考点之肾脏的排泄功能第一节尿量人们每天都要喝人大量的水分，同时在进食的食物中也含有大量的水分。这些水分很大程度上要经过肾脏排出。人的饮食习惯及饮水量都不相同，因此一昼夜通过尿液排出的水分也有一定的差异。具体到每个人，每天排出的尿液量也不是恒定不变的。正常约为1〜2L/24h0一般情况下，当人们饮水过多时，尿量排出也多，饮水少且出汗多时尿量也会减少。一昼夜尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿或闭尿，常见于下列情况：严重脫水、心力衰竭、各种原因所致的休克、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作期、急性肾功能衰竭、尿潴留等。尿量超过2500ml时

2、称为多尿，常见于尿崩症、慢性肾盂肾炎期间肾间质受损、慢性肾炎后期肾浓缩功能受损时等情况。第二节尿的生成过程一、尿生成的基本过程尿的生成包括肾小球的滤过，肾小管和集合管的重吸收以及它们的分泌3个基本过程。（一）肾小球的滤过血浆成分除蛋白质和血细胞外均可过滤。过滤物为原尿，每天约180L,终尿只占1%,通过增加滤过的利尿效果很小。（二）肾小管的再吸收和分泌1•近曲小管吸收原尿中60%〜65%的N『，85%〜90%NaHC0：n吸收NallCO：.是因为细胞内含碳酸酹酶（carbonicanhydrase）,催化H2O和CO2生成出血,后者解离出H；与管腔中Na

3、进行1：1交换。碳酸酹酶抑制剂（如乙酰n坐胺）仅有弱利尿作用，因为以下各段具有代偿性再吸收。2.髓祥升枝粗段吸收原尿中30%〜35%的NH,但不伴有水的吸收。这是因为存在共同转运系统（载体），从管腔将K-Na-2C1转运进入间质，形成髓质高渗区。部分K返回管腔形成正电位，促进C/和财•再吸收。此段管腔内原尿的渗透压由下而上逐渐降低，为尿的稀释功能。高效利尿药作用在此区。3.远曲小管的近端重吸收10%的Na,在Na-KATP酶作用下将Na'和C「重吸收（水不吸收），在甲状旁腺素调节下，进行Na-Ca2*交换主动吸收CaS4.远曲小管远端和集合管重吸收5%的N

4、『，主要通过阳-川交换和Na'K咬换，后者受醛固酮调节。集合管经过髄质高渗区，在抗利尿激素作用下重吸收水，管腔内原尿浓缩，抗利尿激素减少引起尿崩症。二、有效滤过压和肾小球滤过率有效滤过压是有效滤过的动力，等于肾小球毛细血管压一（血浆胶体渗透压+囊内压）。若全身血压下降（＜80mmIIg,例如急性大出血），肾小球毛细血管压降低，可导致尿量减少或无尿。若全身血浆蛋白明显降低，有效滤过压升高，肾小球滤过率增加。若结石或肿瘤压迫输尿管,囊内压增高，滤过率会减少。肾小球滤过率：指每分钟（单位时间）两肾产生的超滤液量，正常人约125ml/mino第三节影响尿生成的因素

5、一、影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素有三方面：①滤过膜：包括滤过膜的通透性和滤过而积。在正常情况下比较稳定，病理情况下发生改变；②有效滤过压；③肾小球血流量，是指单位时间内流经肾小球毛细血管的血浆量，其对肾小球滤过率影响很大。流量增加，肾小球毛细血管胶体渗透压上升速度减慢，肾小球滤过率增加，原尿增多。反之，肾小球血浆流量减少，原尿减少。在剧烈运动、严重缺氧等情况下，流量显著减少，使肾小球滤过率明显下降而尿量减少甚至无尿。二、影响肾小管重吸收的因素：小管液中溶质的浓度（一）肾内自身调节1.小管液中溶质的浓度小管液中溶质所形成的渗透压，影响肾小管对水的

6、重吸收。如果小管液溶质浓度高，渗透压高，就会妨碍肾小管特别是近端小管对水的重吸收。小管液中的Na被稀释而浓度降低，故小管液与细胞内之间的N了浓度差变小，Nh的重吸收也减少。结果尿量增多，NaCl排出也增多。例如，糖尿病患者的多尿，是由于肾小管不能将葡萄糖完全重吸收回血，使小管液中的葡萄糖含量增多，小管液渗透圧因而增高，结果妨碍了水和NaCl的重吸收而造成的。临床上有时给患者使用可被肾小球滤过而乂不被肾小管重吸收的物质，如甘霽醇等，来提高小管液中溶质的浓度，借以达到利尿和消除水肿的FI的，这种利尿方式称为渗透性利尿。2.球一管平衡近端小管对溶质和水的重吸收量

7、不是固定不变的，简是随肾小球滤过率的变动而发生变化。肾小球滤过率增大，滤液中的Na和水的总含量增加。近球小管对Na+和水的重吸收率也提高；反之，肾小球滤过率减小，滤液中的Na和水的总含量也减少，近球小管对N『和水的重吸收率也相应地降低。不论肾小球滤过率增大或减小，近端小管是定比重吸收的，即近球小管的重吸收率始终为。睁小球滤过率的65%〜70%左右（即重吸收百分率为65%〜70%）,这种现象称为球-管平衡。球管平衡的生理意义在于使尿中排出的溶质和水不致因肾小球滤过率的增减而出现大幅度的变动。球一管平衡在某些情况下可能被打乱。例如，渗透性利尿时，近球小管重吸收

8、率减少，而肾小球滤过率不受影响，这时重吸收百分率就会小于65%〜7