临床新技术项目申请表

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1、西安交通大学口腔医院临床新技术项目申请表年度）项目名称：申请人：所属学科：所在科室：联系电话：电子邮件：申请日期：填报时间:填报说明一、填写中报书前，请先查阅《西安交通大学口腔医院临床新医疗、新技术管理办法》有关项目申请规定。申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。二、申报书文本采用A4纸，双面打印。对篇幅不够的栏目可自行加页。一式一份，由项目负责人所在单位审查签署意见后，报送医务科。三、中请项目名称要确切反映中请期内的研究内容。实施年限一般为1・2年。申请者“专业”一栏是指所

2、学的专业或长期从事研究的专业。四、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项目获得立项后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按管理办法规定及时报送有关材料。一、基本情况:研究项目名称所属学科士士*永平A国际级B国级扌乂木水十c省级D院内起止年月自年月至年月屮请者姓名性别A男B女出生年月专业技术职称学位士士士博硕学A.BC专业项目组总人数高级中级初级博士后博士硕士辅助人员项目要成员姓名年龄专业技术职称项

3、目分工参加时间签名研究项目主要内容和意义摘要300字二、立项依据:国内外技术现状、木项目与国内外同类技术的综合比较本项目预期的社会效益和经济效益本项冃的创新之处总体思路、技术方案、实施步骤、应急预案及处理措施木项目对学科发展的促进作用三、经费安排:设备：材料：人员培训：论文发表：专利申请：参加会议：其他：总计：四、项目完成目标完成病例数：新技术推广：其他（如论文发表、专利、技术操作规范等）:五、合作单位（科室）的审查与保证合作单位的审查意见与保证同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督

4、促其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题.主任签字：（科室印章）年月日六、所在科室（教研室）意见（对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明是否同意其申请。）主任签字：（科室印章）年月日七、医院伦理委员会意见主任签字：（委员会印章）年月日八、医院专家评审委员会意见九、医院办公会意见院长签字：（公章）年月日