临床实习手册内容

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1、一、急危重症病人的护理病历1二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历1三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案2六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表4七、专科定向实习报告4八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表4急危重症病人的护理病历1、正文统一使用宋体小四号，1・5倍行距2、每个标题另起一行附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日—时一.一般资料姓名性别□男□女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式□公费

2、□自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅□平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉+现病史）字号、大小都不能动，否则表格变样既往史□无□有□糖尿病—_年□高血压—年□冠心病一_年□脑血管病年□其他家族史□无□有过敏史□无□有药物食物其他嗜好□无□有吸烟史年支/天，饮洒史年两庆,其他牛育刀经史刀经史,孕产史二.日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）平时近2天食欲食量体重嗜好其他1.饮食情况平时近2天次数性状颜色其他3.人便情况平时近2天时间质量药物其他5.睡眠情况平时近2天量种类其他2.饮水情况平时近2天次

3、数JS.里颜色尿管其他4.小便情况平时近2天独立协助依赖其他6.自理情况7.tl前口我感觉8.粘神情绪□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他9.对疾病认识□不了解□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）一.与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规□血生化□ECG□x—ray□其他二.身体评估生命体征T°CP次/分R次/分BPmmHg一般状态发育□止常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□诡妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□止常□潮红□苍口□发组□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体

4、征、伤口、引流等三.主耍治疗与护理1.主要治疗（原则与药物/手术名称）2.主要护理（医嘱内容）护理计划单姓名科室床苹住院号签名日期时间护理诊断预期目标护理措施附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号：姓名：考核地点：成绩:项目ABCD得分仪表素质8分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.5关心病人，体位舒适，随时询问21.510.5评估36分备齐物品，问诊自然、流畅3210称呼病人，介绍本次交流的目的、时间3210条理清晰，层次分明4321重点突

5、出，有深度，全面评佔病人全部病情6420评估…般状况项H齐全10864评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位/引流管/伤口4321病历29分资料按要求填写，无漏项6420护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理4321护理忖标陈述规范、切实可行5321护理措施合理、有针对性，具体、可实施6420字迹工整，卷面干净，无错别字3210技能操作27分操作前，备齐用物4321操作中，动作熟练、规范10864操作后，处理用物得当4321不违反无菌原则6420保护病人隐私，病人无明显不适321

6、0合计附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表评价要点等级得分ABCDE整体护理能力（护理病历书写）302418126独立分析问题、解决问题能力20161284护理管理实践情况20161284学习态度及工作表现20161284出勤情况108642合计学号：姓名：实习地点:成绩:附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名授课对象学时日期学号授课名称教学目的及重点：参考资料：授课主要内容及时间分配:指导教师意见:指导教师签字:附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号：姓名：授课题目:成绩:评价要点等级得分ABCDE教学目的明确、垂点突出1

7、08642内容充实，观点正确，科学性强20161284教学过程设计恰当，时间分配合理20161284教学手段多样、恰当108642口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅108642教案书写规范、课程设计合理20161284对授课过程的整体评价108642合计日期:评价教师签字:专科定向实习报告（不少于1000字）1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距2、每个标题另起一行附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表学号：姓名：实习地点：成绩：评价要点等级得分ABCDE专科护理能力20161284学习态度及工作表现108642出勤情况1

8、08642临床实习报告内容全面302418126护理教学能力（按小讲课成绩X30%计算）30合计