临床缺血再灌注---标注后

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1、临床发展再灌注损伤的基本原理案例介绍：S.B.是一个患有急性心肌梗死的48岁的男子，接受了纤溶治疗。该病人在接受灌注约12小时后去世。K.R•是一个接受了传统冠状动脉旁路再灌注手术的68岁女性，在术后发生了低输出综合征。V.A•是一位接受再灌注治疗后发生心肌抑顿的55岁男性患者。什么是再灌注损伤，为什么它如此重要呢？冠状流的再灌注对心肌缺血或缺氧而言十分必要。及时的再灌注可以保护心肌细胞以及减少心脏病的发病率和死亡率。然而，缺血区域的再灌注会引起心肌细胞障碍等问题,称为〃再灌注损伤〃。再灌注的形式不仅包括溶栓，还包括冠状动脉介入治疗（PCI）,冠状动脉绕道手术嫁接（CABG）和心脏移植。所有这

2、些情况中都已经发现再灌注损伤的存在。我们在这里从作用机制和药理学角度来讨论再灌注损伤的基本原理。什么是再灌注损伤,为什么它重要?心脏可以承受至多15分钟的严重心肌缺血而不发生心肌细胞的死亡。虽然心肌纟I胞遭受缺血性损伤，但是这种损伤是可逆的。事实上，这种瞬间的缺血在临床的心绞痛、冠状动脉血管痉挛、球囊形成术之类的手术中经常遇到,并且不会伴随着肌细胞死亡。然而，随着缺血的持续时间和严重程度的增加，心肌可能会发生严重的损伤，伴随着再灌注的光谱病理学展示，这些特征被共同称为再灌注损伤。再灌注损伤通过心肌抑顿、微管内皮损伤以及不可逆的细胞损伤坏死的等方式，造成心肌损伤。（称为致命的再灌注损伤）心肌是再

3、灌注损伤的最明显的表现部位。它被定义为再灌注引起的缺血后功能障碍，于1975年被Heyndrickxetal提出。在这种情况下，一段时间内一片区域或者整个心脏的再灌注将会引起可逆的收缩功能障碍。心肌本质上受到抑顿，并且需要很长时间来完全恢复功能。心肌抑顿的临床相关症状通常存在于心脏骤停手术的缺血性心肌或者或者再灌注的局部缺血部位（PCI、溶栓、不稳定心绞痛和压力一或者运动诱发心绞痛）。微血管功能障碍是再灌注损伤的另一个表现。再灌注引起的内皮细胞功能障碍会造成血管收缩，血小板和白细胞激活,增加氧化剂生成,增加液体和蛋白质外渗。虽然罕见，但严重的微血管障碍可能会限制再灌注之后的灌流，这种现象称为’

4、严流〃。病理表现及影响。严重缺血心肌的再灌注也可以导致肌细胞死亡和坏死（致命的再灌注损伤）。这通常发生在严重缺血损伤的心肌细胞以及可逆性损伤的肌细胞。有一种称为收缩性坏死的颠覆性坏死会被记录到，归因于再灌注减少后钙再入引起的大量肌原纤维收缩。这种形式的再灌注损伤是最严重也是明显不可逆转的。发病机制可能涉及一些病因学再灌注损伤的介导因素是什么?与心肌梗死再灌注之后的心肌抑顿有关的证据已经被证实，通过血管形成术，心血管疾病患者的停止锻炼，再灌注后心肺旁路，缺血后再灌注应力诱导多巴酚丁胺或双吨达莫等方法。突然惊吓也可能是缺血性心肌病发作的一个重要致病因素，其中重复性心肌缺血和再灌注可能会导致心力衰竭

5、的发生。一些再灌注损伤的机制和介导因素已经被描述。最频繁被引用的包括氧气自由基、细胞内钙超载、内皮和心肌微血管功能障碍,以及新陈代谢的改变。氧自由基过多活性氧物质的生成是再灌注损伤的重要机制。当氧分子被重新引入缺血性心肌时,会持续减少以及领导氧自由基的形成。划时代的事件是Bolli和他的同事做出的硏究,研究表明有效的氧化剂如超氧化物阴离子，氢自由基，过氧亚硝基等等，在回流的最初几分钟内产生，并且在再灌注损伤中起着重要作用。氧自由基也有其他的产生来源除了氧气减少的一些情况。这些来源包括酶如黄D票吟氧化酶细胞色素氧化酶，环氧化酶和氧化儿茶酚胺。再灌注也是一个刺激中性粒细胞活动与积累的强有力刺激因素

6、，反过来刺激活性氧产量。氧自由基的派生聚合反应通过产生不饱和脂肪酸产生有害作用，导致脂肪形成以及生成损伤肌纤维膜和膜结合酶功能系统的过氧化物。自由基刺激内皮释放血小板活因子，吸引了更多中性粒细以及放大了生产氧化剂激进分子的产生程度以及再灌注损伤程度。活性氧也抑制一氧化碳、内皮损伤和微管损伤。除了生成的增加，还包括相对缺乏的氧清除作用酶，进一步扩大了氧自由基在心脏功能紊乱时起到的作用。内皮功能障碍和微血管损伤再灌注导致标记内皮细胞的功能紊乱，依赖内皮细胞的血管舒张会受损，然而依赖内皮细胞的舒张剂的功能被夸大了。增加血管收缩剂的产生，如内皮素・1和氧自由基，增加冠状血管收缩，减少血液流。此外，内皮

7、功能障碍促进了以血小板和中性粒细胞活化为特征的凝血的表达，是再灌注损伤的重要介质。一旦中性粒细胞接触不正常的内皮，它们将被激活，并且经过一系列良好的步骤（滚动、前进，移居等）从而通过细胞连接迁移到内皮细胞损伤的区域。钙传递的改变细胞内钙离子稳态的改变在再灌注损伤中起到重要角色。缺血和再灌注伴随着细胞内钙离子的增多；这种效果可能引起钙离子通过I型钙离子通道进入肌纤维膜的增加，或者造成肌浆网钙离子浓度