临床、医技科主任工作协调会纪要

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1、临床.医技科主任工作协调会纪要2008年10月16日下午3时，在行政五楼会议室召开临床、医技科主任工作协调会，会议由刘建雄副院长主持，姚怀玉、孙辉、鲍寄宏及各临床、医技科室主任（负责人）参加了会议。会上，三位医务科副科长分别报告了近期分管工作的开展情况、发现的存在问题，各位科主任提出了需要协调问题，讨论和决定了近期工作中需耍解决和明确的相关事宜，并就下阶段开展的T作进行了安排、布置。会议讨论和决定了以下事项：一、感谢儿科、泌尿外科、B超室、检验科、门诊护理、门诊挂号收款室对“问题奶粉”筛查事件的辛勤劳动。二、通报近期发现

2、的不合格病历书写中存在的问题：1、主诉无疾病近况或本次求医目的。2、现病史写在既往史屮或作为需同时治疗的其他疾病。3、体格检查不全面、不正确，遗留重要的阳性体征，肿大2cm以上的浅表淋巴结未检出。4、上级医师首次查房缺乏必要的诊治分析；危重患者无上级医师查房记录或请示、汇报记录。5、H常病程记录不及时、客观和具体，病情变化、新的阳性发现、重要辅检结果无记录、分析和处理记录。有一份丙级病历中口常病程记录存在10个问题，扌

3、[10分。有一份乙级病历中共做了5次C.S.F常规检验和2次细菌培养，结果均未做记录和分析,扣3.5分

4、。6、病情明显变化（转危重）、改变或增加手术种类、进行病理活检操作、患者要求放弃治疗自动出院、使用自费药物等情况下，不按规定进行知情同意谈话或告知不全面，或告知后记录不完整、不正确；《知情选择书》缺项或填写错误。7、使用和更换抗生素比较随意，缺乏充分理由。有一位肿瘤病人住院半个刀，先后使用4种抗菌药物，但发热依旧，自动出院前报告痰培养结果白色念珠菌阳性（+++）,报告单未粘贴，也未作记录分析和处理。8、入院记录、出院记录、病程记录、医嘱由非执业医师书写，执业医师不签名，需审改的不作审改，按规定缺一个签名可扌II10分。9

5、、书写基本要求上存在比较严重的问题有：①病历内容（医嘱单、检验报告单）缺失，前述7份C.S.F检验报告单缺失3份，扣3分。按规定缺一页病历内容或误归入可扣10分。①手术记录等病历资料使用复卬件，可视为记录不真实，可超扣15分。②应当记录一致的内容记录有差异。三、通报2008年5、6、7、8月内、外科终末病历外聘专家评定意见：1、首页的身份证号必须填。2、术后首程录中必须记生命体征。3、有些病历的排列乱，未按规范。4、重要的检查如MRI等未记适应症，未记结果及无分析，属严重违规。但本次只扣3分，以后要重扣15分。5、手书部

6、分，字迹不清，难解原意。以后则按内容记录不正确扣分。6、“诊断”名称应规范。7、上级医生对记录内容有错误或不准确不修改。四、通报9月份合理用药的检查结杲：1、发现多个药物使用时无记录、分析。2、平产后的记录简单，使用抗菌药物无记录、分析。3、字迹潦草，难于辨认。4、长期医嘱写在临时医嘱栏内。5、停用抗菌-药物无理由说明，抗菌纯物使用超过天数无理由说明。6、出院带药医嘱不够具体，有医嘱、无记录现彖。五、第三季度季度考核中发现的问题：1、出院病例讨论缺少有疑问病例的分析、讨论。2、工作计划缺少医院重大活动的实施计划等内容。3

7、、病例讨论记录本非参加者本人签名。六、第三季度医疗安全情况总体比较平稳，但门诊纠纷有上升趋势，主要存在以下问题：1、门诊病历书写记录过于简单，体格检查过于简单。2、对疾病的认知不够。3、对病人的告知不明确。4、医务人员在处理紧急事件的能力上有待提高，自我保护意识有待加强。5、医师Z间的团结协作精神有待加强。七、门诊纠纷定性为创可的，扣科主任Y300.00元；定性为可以避免的,扣科主任¥500.00元；定性为医疗事故的，按照医疗事故的规定处理。八、医务科的指令性任务纳入目标管理。九、所有H常工作屮涉及到医疗质量缺陷的要扣罚

8、当事人，但科主任要连扣;重复范的要加倍扣。十、会诊登记本已印刷好，10月份开始正式使用，院内及院外会诊都须按照耍求记录。十一、10月下旬召开医师大会，主要内容为建院来纠纷、赔偿事件的冋顾、总结分析、点评及“问题病历”的剖析。十二、下周组织预防医院感染暴发的专项检查，主要检查重点科室、重点环节。十三、加强门诊医师交接班：尤其是外聘专家门诊病人的交接班及沟通。十四、药品不良反应近期较多，请各临床医师及时报告。十五、聚维酮碘液——孕妇、哺乳期病人禁用，不能外配。十六、检验科IIIV阳性或假阳性病人必须耍有身份证号码，在川请单上

9、要注明。十七、10月17日开始开展动态血压、肌电图检查。十八、ICD-10诊断与院内诊断的对应，各位科主任10刀底前完成并发至各分管副科长邮箱内。医务科二OO八年十月二十口