河北省农村土地整治示范项目专用表格

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1、河北省农村土地整治示范项目在建工程施工费拔付申请表建设项目名称单体工程合同编号单体工程施工费预算总额¥合同金额¥收款单位全称施工单位情况开户行累计申请金额账号¥本次申请拨付金额¥累计拨付金额¥负责土f螳治工作的业务部门：经办人签字：负责人：审核201年月日意见财务科（股、室）：经办人签字：负责人：况201年月日主管士螳純导鋅主管财务领导签字：单位法人签字：领导签批201年月日201年月日201年月日财部县政经济建设科（股）负责人年月0审情门核巧主管局领导年月日201年月日单位：亩、元注：1、本表由县国土资源管理部门负责土地整治、财务工作的科（室、股）共同填写后报送县财政部

2、门。2、项冃绩效冃标：是指预付工程款对应的项冃绩效冃标。3、本表一式三份，项冃施工单位、国土部门、财政部门各存一份。4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件1-1:河北省农村土地整治示范项目工程款支付证书编号：建设项目名称单体工程合同编号Nq致：县国土资源局经审核（项目施工单位）的支付申请、工程质量及工程计量报验单，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）_,（小写）¥元,请按合同规定及时付款。附件：1、工程款支付申请表（附件1-2）2、其它（项目监理机构审查记录）合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付工程监理机构审核意见：工程监理单位盖章总监理工

3、程师签字：联系人及电话：年月日项目承担单位或委托的项目实施单位审查意见：负责人签字：联系人及电话：年月日注：1、本表由项冃承担单位和监理机构负责填写C2、本表一式四份，项冃承担单位、财政部门工单位各存一份。3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。、监理部门、施附件1-2:河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请表编号：项目名称单体工程合同编号Nq致（监理单位）：我方已完成了如下表所述的各项工作，按承包合同的规定，项目承担单位应在「■年一一月一日前支付该项工程款共计（大写），（小写）¥元，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、河北省农村土地整治

4、示范项目工程款支付申请明细表（附件1-2-1）2、工程质量报验单（附件1-2-2）3、工程计量报验单（附件1-2-3）4、工程变更资料及批准文件5、其它承包单位名称：项目经理（签字）：联系电话：201年月日序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）监理单位（盖章）：监理工程师：201年月日总监理工程师：201年月日联系电话：注：1、木表由承包单位和监理机构负责填报。2、本表一式四份，项冃承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（

5、元）合计（元）12345678910111213附件1-2-1河北省农村土地整治示范项目工程款支付申请明细表附件1-2-2:河北省农村土地整治示范项目工程质量报验单编号:项目名称单体工程合同编号Nq致（监理单位）：现我方，已完成了工序（单元工程）的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：1・2.3.4.承包单位名称：项目负责人：联系人及电话：201年月日工程监理机构审核意见：审查结论：监理单位：（总）监理工程师（签字）：审查日期：201年月日注：1、本表由具体施工单位和工程监理机构负责填写。2、本表由单位工程报验时必须由总监理工程师签字。3、本表一式四份，项

6、冃承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。4、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。河北省农村土地整治示范项目工程计量报验单编号:项目名称单体工程填报日201年月期日致（监理单位）：我方按工程施工合同（编号：）约定，已完成了工序（单元工程）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：1、工程测量资料页2、工程量计算页3、其它页承包单位名称：项目负责人：联系电话：工程监理机构审核意见：工程监理签字：联系人及电话：201年月日项目承担单位或委托的项目实施单位审查意见：负责人签字：联系电话：201年月曰注：1、本表由项冃

7、施工单位和监理机构负责填写。2、本表一式四份，项冃承担单位、财政部门、监理部门、施工单位各存一份。3、本表要逐项填写清楚、内容齐全、情况属实。附件3:河北省梯±«标濒目鹹合格后费拨付申徵建设项目名称单体工程合同编号Nq单体工程施工费预算总额¥合同金额¥收款单位全称开户行累计申请金额账号¥申请拨付款金额¥累计拨付金额¥核定施工单位申请情况验收内容验收情况县国土部门审核情况核见审意负责士地整治工作的业务部门：经办人签字：负责人：201年月日财务科（股、室）：经办人签字：负责人：201年月日导批领签主管鐡导签字：201年月日主管财务