急性肾衰竭(Acute renal failure, ARF)

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1、急性肾衰竭(Acuterenalfailure,ARF)中南大学湘雅二医院泌尿外科王荫槐肾脏的泌尿功能排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。调节细胞外液量及血浆渗透压。保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩的电解质，尤其是氢离子。概念ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。分类(Classfication)少尿型急性肾衰竭(oliguricARF)非少尿型急性肾衰竭(non-oliguricARF)24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升

2、高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低病因(Causes)肾前性(prerenal)见表1。肾性(renal)见表2。肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。表1肾前性ARF常见病因心输出量减少，血容量减少脱水(Dehydration)出血(Hemorrhage)过敏性休克(Anaphylacticshock)心输出量正常或增加，但有效血容量减少肝肾综合症(Heaptorenalsyndrome)脓毒症(Sepsis)心脏收缩功能不良缺血性心脏病(Ischemich

3、eartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)肾血管病变肾功能狭窄(renalarterystenosis)表2肾性ARF的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症发病机制循环血量减少→肾血流量减少←入球动脉阻力增高肾小管损伤肾小管堵塞ARF

4、再灌注损伤肾缺血肾中毒GFR降低临床表现(Clinicalfindings)1.体液潴留(fluidoverload)高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actuepulmonaryedema)2.电解质失调(Electrolytedisturbances)高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia)低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(Hypochloremia)3.代谢性酸中毒(Metaboli

5、cAcidosis)4.尿毒症症状与体征胃肠道恶心、呕吐、上消化道出血神经系统精神状态改变、嗜睡、昏迷心血管系统心包炎(pericarditis)，尿毒症心肌症(Uremiccardiomyopthy)呼吸系统胸膜炎(pleuritis)，尿毒症肺炎(Uremicpneumonitis)血液系统出血、贫血免疫系统粒细胞功能损害(Impairedgranulocytefunction)，淋巴细胞功能损害(Impairedlymphocytefunction)诊断要点(Diagnosis)病史(history)低血压，有无输血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治

6、疗有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查(urinalysis)记录尿量、尿色改变尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿肾性ARF为等渗尿尿常规检查，有无RBC，WBC及管型血液检查(bloodtest)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定肾前性ARF与肾性ARF鉴别项目肾前性ARF肾性ARF尿比重(urinegravit)>1.0201.010~1.014尿渗透压(urineosmolality,mmol/L)>500<400尿常规(routineurinalysis)正常肾衰管型尿钠(urineNa,mmol/L)<20>40尿肌酐/

7、血肌酐(urine/plasmacreatinine)>30:1<20:1FNNa(%)<1>1RFI<1>1血细胞比容升高下降自由水清除率(ml/h)<-20<-1治疗(Treatment)少尿期保守治疗血液净化(hemopurification)多尿期保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质补充，预治疗感染，注意合并症发生重点注意抗感染及低钾血症发生，补液量为前一天尿量的2/3或1/2少尿期保守治疗1.限制水分和电解质每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，60

8、0~1000ml/日；内生水约400~500ml/日