天津市公共安全技术防范行业协会

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1、编号级别天津市公共安全技术防范行业协会会员单位登记册名称:填表日期:天津市公共安全技术防范行业协会制（一）企业基本情况企业名称金业注册地址省（口治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编营业执照注册号注册资木企业类型成立时间法定代表人职务手机职称办公电话技术负责人职务手机职称办公电话联系人职务手机职称办公电话人员状况高级丄程师人中级工程师人管理人员人持证上岗人数人有小专以上学历人本专业高级技工人有技师以上级职称人员人中级

2、技工人本企业申请资质等级：行业协会审批意见：级别变更审批意见：一级：一级：二级：二级：二三级：三级：级准二级：准二级：年丿JII负责人签字：负贵人签字：二级（公章）（公章）年月口年刀日年刀日级年刀口经营范围主营兼V；企业简介：注：木简介可复制加页。（二）法人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话手机工作简历山何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。（三）企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话手机工作简历由何年

3、、月至何年、M在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月FI注：工作简丿力从参加工作开始连续填写。（四）企业工程技术和经济管理人员名单序号姓名性别学历职务职称毕业院校从事专业参加何种专业技术性培训或组织注：1•本表按丄程技术序列分类、分专业填写；2•本名单对复制加页。（五）经专业培训人员名单序号姓名性别学历职务职称培训种类/培训部门证书编注：1•按培训种类填写;2•本名单复制加页。（六）代表性工程业绩一览表序号T.程名称工程级别建设单位工程规模开、竣匸时间验收部门合同价（万元）结算价（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩。2.工程级别，按照资

4、质等级标准分类填写；2.本表可复制加页;（七）产品种类一览表序号产品名称种类产品型号生产规模检验部门认证部门其他说明年生产量（万元）年销售额（万元）注：木表可复制加页;