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1、复杂性肾结石治疗方法的选择【关键词】：复杂性肾结石;体外冲击波碎石术;经皮肾镜取石术;开放手术或腹腔镜取石【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517（2010）06-092-2复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能界常的多发性结石。一般而言,肾结石的复杂性与以下因素有关：（1）结石的人小、形状及其在肾内的分布情况；（2）结石的成分；⑶肾功能是否正常；⑷是否同时存在尿路感染。目前,治疗复杂性肾结石的主要方法冇:体外冲击波碎石术（ESWL）;经皮肾镜取石术（PNL）;开放手术或腹腔镜取石术。现分述如下。1ESWL自1980年德国Cha
2、ussy等人首次应用DornierHM1型体外冲击波碎石机成功治疗肾结石以来,ESWL技术取得了飞速的发展，其在泌尿系结石的治疗上具有划时代的意义，但是应用ESWL治疗复杂性肾结石应注意病例的选择。Koko等［1］对61例单用ESWL治疗的鹿角形肾结石患者进行了41个刀的随访，发现在所有患者的治疗过程中，共162次需应用其他辅助方式来处理ESWL的并发症（如“石街”等）o在治疗3个月后的无石率仅为18.0%,尽管治疗周期结束时（41个刀），无石率提高到63.9%,但由于其较高的并发症率，较长的治疗时间和住院时间,作者认为单用ESWL治疗鹿角形肾结石是不够的。ESWI,的结
3、石清除率与肾脏的解剖、结石的大小、成分和位置等因素有关。ESWL治疗部分鹿角形结石的无石率显著高于完全性鹿角形结石，阳治疗次数及并发症都明显减少；单纯ESWL治疗硬度较人的部分和完全性鹿角形结石（如胱氨酸结石）的无石率非常低，因此不宜实施。只有当患者存在手术禁忌证且结石表面积较小（W500mm2）,位于肾盂、上小盏的部分鹿角形肾结石方可考虑单用ESWL治疗，而且在碎石前推荐插入输尿管双J管或者置入肾造痿管,以防止ESWL后石街形成［2］。相对于其他的治疗方法,ESWL治疗痛苦相对较小，费用最低，出血少，但治疗和排石时间太长。且多次ESWL治疗会对肾脏造成一定的损伤［3］,
4、因而现在多不主张3次以上ESWL治疗。2PNLPNL是通过建立经皮肾造痿通道后在肾镜直视卜-，利用碎石器和取石器械清除结石的技术。PNL最初由Femstrom和Johannson在1976年首先应用于临床，山于其较高的结石清除率和相对安全性、微创性，已逐渐取代开放手术成为治疗复杂性肾结石的最重要方法。可用于几乎所存的复杂性肾结石（包括胱氮酸结石）和并存启肾盂输尿管连接处梗阻或肾盏憩室结石的治疗。在治疗复朵性肾结石的各种方法中,PNL的平均无石率（7&0%,74.0%〜83.0%）是最高的。尤其是随着软性肾镜的广泛应用、更好的取石钳和套石篮的岀现、钦激光及超声/气压弹道碎石
5、仪的推广使用，更进一步提高了结石清除率,减少了经皮穿刺通道的数量，降低了手术的风险性。目前，以PNL为基础的腔内技术已经成为治疗复杂性肾结石的基本手段［2］。虽然建立多个皮肾通道町以捉高结石清除率，但同时也加大了损伤,导致较多肾单位被破坏，降低了肾脏储备，因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即町进入人多数或全部集合系统。Netto等[4]对比了肋上通道和肾中下极通道治疗鹿介形肾结石的冇效性和并发症率，发现肋上通道的无石率和并发症率分别为87.5%和25.0%,屮下极通道的无石率和并发症率分别为80.0%和21.4%0他们认为虽然肋上通道的并发症较多但仍在可接受范围内，治疗后
6、结石清除率较高，对某些结石患者(特别是结石位于上组肾盏者)可以选择应用。PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。此外，还有感染、败血症、动静脉痿、肾周血肿等。肋上通道还可能引起气胸、胸腔积液等。并发症的发牛率与经皮肾通道的数目有关，通道数量越多，并发症发生率越高。3开放手术或腹腔镜取石由于PNL.ESWL等技术创伤性小H•可取得较满意的结果，已逐渐取代开放手术成为治疗鹿角状结石的首选方法，在一些欧美国家开放手术的比例仅占约1.0%〜5.4%[5]。但是,当结石体积很大冃•伴中垂度肾盂肾盏扩张时，川PNL术常需采川其他的辅助治疗手段,R住院时间长,治疗费用高，结石残余率
7、可高达50.0%〜75.0%⑹。当复杂性肾结石合并有肾内解剖异常，需同吋做肾脏重建的患者，应把开放手术作为首选。在开放手术中，联合内腔镜技术协助取石，可以减少出血，缩短手术时间，提高结石清除率。陈世伟等[7]在开放手术中应用腔镜技术治疗复杂性肾结石38例,34例1次手术将结石取尽,4例x线可见残石，但其中只有2例需要处理，此2例于术后1〜2个月行ESWL治愈。开放手术的主要方式包括扩大肾盂切开取石术、肾盂肾实质联合切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、多处放射状肾实质切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。随着腹腔镜技术的进步，
