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1、原发性醛固酮增多症的临床诊断及意义于永志(山东省淄博市临淄区人民医院心内科255400)【摘要】原发性醛固酮增多症(PA啲检出率越来越高,已经成为继发性高血压中最常见的原因，其诊断基木流程包括PA的筛查、确诊、分析、定位，血浆醛固酮和肾素比值(ARR)是筛查和诊断的重要指标，准确测定需特定条件，PA的正确诊断对临床治疗意义重大。【关键词】继发性高血压原发性醛固酮增多症醛固酮肾素比值【中图分类号】R544【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)33-0152-02原发性醛固酮增多^(primaryaldosteronism,PA)是一种
2、以高血压、低血钾或正常血钾、低血浆肾素、高血浆醛固酮为主要特点的继发性高血压。PA引起的高血压，一般常规降压治疗效果差，但也有部分患者仅表现中等度血压升高。PA患者更易发牛心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死，因此原发性醛固酮增多症的确诊有非常重要的临床意义。我国每年新增高血压患者己超过300万例，几十年来累积约1.6亿，大量的PA患者有待检出以得到针对性治疗。目前国际上普遍认为PA在高血压中患病率为10%左右⑴，而在顽固性高血压中已超过20%,⑵多数PA患者需用1〜2种降压药来控制血压，且降压效果不理想。PA的诊断流程包括筛查、确诊、分型、定位。1.PA的筛查
3、目前多采用血浆醛固酮/肾素(ARR)来筛查PA,但各国ARR的切割值差异较大，一般为20〜50⑶，研究表明ARR<20,基木可排除PA,ARR>25时提示可能为PA,其灵敏度为92.3%,特异度为93.9%[4],立位ARR大于50者，结合立位血浆醛固酮浓度大于15ng/dL和立位肾素活性小于Ing/(mL•h)临床上可诊断为PAo用ARR筛查仍存在的问题是：ARR是一个非标准化的筛查方法，钠盐摄入水平、体位、药物等均会影响体内血浆醛固酮水平和肾素水平；在检测方法方面，不同的标记试剂，均可影响其检测水平。ARR测定注意事项:测定前，患者
4、应保持正常钠盐摄人，纠正低血钾。静脉采血为上午08:00〜10:00,患者非卧位2h后，在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。β受体阻滞剂、ACERARB、短效二氢毗噪类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上，利尿剂停用4周以上，醛固酮拮抗剂螺内酯停用6周以上。如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较小的药物,如缓释维拉帕米或特拉卩坐嗪等。由于肾上腺分泌醛固酮存在间隙性，为提高筛查的准确性，应间隔3d〜4d后再进行类似检查。如果患者2次ARR值均大于预定切割点，则可高度疑诊为PAo1.确诊试验PA筛查存在一定假阳性率，对可疑PA者需进一步确诊
5、。PA证实试验的基本原理是在肾素2血管紧张素系统被充分抑制的前提下，除PA仍然存在醛固酮自主分泌外，其他生理或病理状况下产生的醛固酮均被明显抑制。目前推荐临床确诊PA的试验包括静脉盐水负荷抑制试验、口服钠盐负荷试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利试验。(1)盐水负荷试验为患者取卧位，予静脉滴注生理盐水2000ml,4小吋内输完，输注前后测定血浆醛固酮。结果：正常人血浆醛固酮水平下降至138pmol/L(5ng/dl)以下，原醛症者不被抑制。试验的敏感性和特异性均为88%左右。该试验可加重生化异常，严重低血钾，高血压及充血性心衰患者不宜进行。(2)高钠试验
6、：在高血压及低血钾得到控制后，每日摄入高钠饮食，钠218mmol/^(约等于NaCll2.8g),连续3天，在高钠饮食的第三日留取24小时尿测定醛固酮、钠及肌酹，24小吋尿钠犬于200mmol/L说明钠摄入充足，24小时醛固酮大于12mg/24h应考虑自主性醛固酮分泌。该试验的敏感性和特异性分别为96%和93%。严重高血压患者进行该试验时应仔细评估其风险，该项试验进行过程中可增加尿钾排泄，导致低血钾加重，因此试验过程中应加强补钾，并密切监测血钾水平。(1)氟氢可的松抑制试验：患者口服O.lmg氟氢可的松，每6小时1次，共4天，同时应用KCL缓释片进行补
7、充(每6小时1次，使血钾保持接近4.0mmol/L),应用缓释NaCI(30mmol,每日3次与餐同服)以及保持足够的食物盐摄取，以保证尿钠排泄率至少为3mmol/kg体重。第4日上午10点取血醛固酮和PRA(肾素活性)，患者应取坐位，血浆皮质醇应测上午7点和10点值。第4日晨10点立位血浆醛固酮>6ng/dL同吋PRA<lng/mL/h,血浆皮质醇在10点的值小于7点的值(排除ACTH混杂的影响)则可确诊原醛。该试验目前在临床已较少使用。(2)卡托普利试验：卡托普利为ACE抑制剂，可降低肾素调节的醛固酮分泌。方法：清晨卧位抽血测醛固酮及P
8、RA,予卡托普利(毓甲丙脯酸)50吨口服，2小吋后予坐位抽血测醛固酮和PRAo正常人服卡托普利
