农村环境综合整治项目申请表

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1、中央农村环保专项资金申请汇总表馳地W乡钾域区域流主要坏境问题建设内容注备筹自地方财政安排资金□-S--□-b□□C□□□□H□□□n□□□□H□□nE□□□E□□□省份:单位：万元填表说明：1、村庄名称，按建制村名称填列，村庄名单按优先支持顺序填列。2、村庄所在地，按市、县、乡镇全称逐级填写。3、所属流域区域，按国办发［2009］11号文件中明确的“淮河、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、松花江、三峡库区及其上游、南水北调水源地及沿线等水污染防治重点流域、区域”填列所属干流并标明支流名称。不属上述范围的，按实际情况填列。4、项目类型，饮用水水源地保护简称“饮水”，生

2、活污水简称“污水”，生活垃圾简称“垃圾”，畜禽养殖污染治理简称“畜禽”，历史遗留的工矿污染治理简称“工矿”;综合整治简称“综合”。5、建设内容，简要概述技术工艺、处理规模等。6、预期廿标，按《指南》中要求的不同类型综合整治项目目标要求分别填列，且相关指标不得低于指南要求的最低限值。7、按照环境保护部《“问题村”环境治理应对机制与程序》（环办函［2010144号），属“问题村”的，请在备注栏中注明；集中连片村庄，在备注栏中标注“连片整治”;技术示范村庄，在备注栏中标注“示范”。附表2:农村环境综合整治项目申请报告基本情况村庄名称按建制村名称填列，集中连片村庄可打捆

3、填报。所在地按省、市、县、乡镇逐级填列。人口（人）、户数（户）、面积（亩）农民年人均纯收入（元/年）自然生态条件（在相应选项上打“V”）□平原□丘陵或山区□冻土层村庄的主要产业结构指种植业、养殖业、乡镇工矿企业、旅游业等的主耍情况。主耍环境问题及原因指因人为活动造成的环境污染问题，包括污染范围、主要污染源、产生的危害等。字数不少于200字。拟采取的主要措施饮水：拟划定的饮用水水源保护区范围、水源保护措施（包括饮用水水源地排污口拆除、截污及隔离设施建设、标志设置的规模、类型等）；污水：污水处理设施类型、拟采取的工艺、岀水水质、处理规模等；垃圾：拟选取的垃圾收运一处

4、理模式、设计收运处理量、村庄所在地（乡镇、县市）是否已经建立垃圾处理设施等；畜禽：拟选取的污染治理或资源化模式、主要工艺、处理规模、处理污水和粪便去向；工矿：拟建设治理工程类型、采取的主要工艺、处理规模等。预期目标和关指标不得低于《指南》要求的最低限值。进度安排分年度和月份进行描述。已开展工作能够提供相应证明材料的，将证明材料附后。投资需求说明总投资和申请专项资金情况；参照测算参考表（附后）进行测算；对申请专项资金的建设内容应进行单独说明。村庄所在地县（区、市）人民政府意见:村庄所在地县（区、市）人民政府（公章）年月日附:中央农村环保专项资金环境综合整治项目预算

5、测算参考表项口类别支出项单位数量单价（万元）项目预算金额（万元）备注小计中请专项资金合计——规格型号饮用水水源地保护截污设施（防护栏）米保护水源警示标志个—小计生活污水处理人工湿地平方米—氧化塘平方米—小计生活垃圾处理垃圾桶（箱）个垃圾收集车辆——小计畜禽养殖污染治理消化器台固液分离机台—脱水装置套——小计注：“支出项”可根据实际情况进行调整