出口梗阻的诊断与治疗

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1、出口梗阻的诊断与治疗作者：冯自成，张昕作者单位：临沂卫生学校，山东临沂276000;临沂市中医医院，山东临沂276000【关键词】出口梗阻病因学分类排便造影诊断治疗出口梗阻的主要表现是便秘和排便困难，以女性多见。本文主要从出口梗阻的概念、有关功能性与器质性疾病、排便造影。诊断和治疗等五个方面，结合有关文献和作者近儿年来的经验体会介绍如下。1概念便秘的定义是2

2、_

3、〜3口或数日排便一次，粪便干硬。排便困难的定义是排便时间长，粪便难以排净，仍有残便感。以便秘为主症的往往并有排便困难;排便困难为主症的也常并有便秘。出口梗阻患者随着病史延长，其便

4、秘和排便困难也逐渐增重。2病因学分类2.1按病理生理分类2.1.1器质性先天性大肠内腔扩张和肠管形态异常：如巨结肠、乙状结肠过长等。后天性大肠内腔狭窄和结肠肚管通过障碍:包括肠内性，如结肠癌、直肠癌、肛门癌、克隆病、溃疡性结肠炎;肠外性，如子宫脱垂、膀胱疝、后阴道疝、直肠阴道隔松弛、盆底松弛、耻骨直肠肌痉挛综合征;肠壁性，如直肠黏膜内脱垂、直肠黏膜外脱垂、完全性直肠脱垂、直肠全层内套叠。2.1.2机能性单纯性：生活、饮食习惯改变所致的一过性便秘。痉挛性：过敏性大肠症候群(分为乙状结肠症候群、脾区综合征、肝区综合征)。木病是大肠运动和分泌失

5、调，无器质性变。发病原因一般与精神刺激、内脏神经功能失调有关。2.1.3肠外症候群原发病引起的抑制结肠运动。如脊髓损伤、脊髓结核、脑出血、甲状腺功能低下等等。2.1.4药物性使用过量的缓解肠管痉挛药或收敛药，如次碳酸钮、苯乙哌噪等。2.2按大肠肚管和盆底部位分类：分为结肠性、直肠肚管性、盆腔性。3排便造影排便造影是指模拟正常排便过程中以X线摄片。其对诊断直肠肛管和盆腔疾病，可提供准确的客观依据。3.1观察方法用硫酸顿加入等量小麦粉或土豆粉，加热水拌成糊状，冷却后注入直肠。患者坐在特制的便座上，X光机下摄出静坐时、用力排便吋、便后收缩肚门吋

6、3张X线片，观察直肠肛管充顿和直肠黏膜相，通过判定肛门直肠角(ARA)和会阴下降度(D)的变化，以诊断有关疾病。本文ARA与D值均系近几年来日本隅越等使用的测量法数值。3.2ARA形成与作用胚胎4周〜5周内胚叶形成泄殖腔，以后因中胚叶皱裳呈纵行向下发育使泄殖腔分隔形成尿直肠隔，分隔完成后与外胚叶原始会阴融合。4个月原始会阴向前后增长，因受到两个不同方向肌肉的牵拉使直肠肛管形成肛门直肠角。前方直肠尿道肌向前牵拉又与会阴浅横肌、会阴深横肌交织止于会阴中心腱。后方外扩约肌浅层连接的肛尾韧带向后牵拉止于尾骨。前方反方向的牵引和固定使ARA维持正常

7、形态。ARA开大与缩小，与耻骨直肠肌的收缩或松弛有关，排便时耻骨直肠肌松弛ARA开人，便后该肌收缩ARA变小。除耻骨直肠肌外，-些直肠肛管和盆底疾病也会引起ARA改变，故其可用于判定排便自制功能正常或异常的指标。3.3D指标意义为表示盆底结构或功能有无异常需查清盆底厚度有尤改变。盆底是指盆腔以下至会阴皮肤的肌肉筋膜层，盆底的厚度是按耻尾线与肛管上缘的平行连线计量，更重要的是还要判明排便前与排便吋盆底下降的距离。D是指用力排便时与排便后肛门收缩时的差距。一些直肠肛管和盆底疾病可使D值增大或减小。ARA与D值的改变用于诊断直肠前突、盆底松弛、

8、耻骨直肠肌肥厚、直肠全层内套叠、直肠黏膜内脱垂、后会阴疝等疾病。4出口梗阻疾病的诊断4.1直肠前突（直肠阴道隔松弛症）系直肠前壁与阴道后壁连接之间直肠阴道隔松弛，排便时直肠向阴道侧膨岀引起的出口梗阻。主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感。本病的诊断依据为：典型病史、症状;指诊示直肠前壁有陷凹向阴道侧突出;直肠内指诊前壁呈囊状疝囊向阴道后壁膨出;排便造影，ARA有力排便时和收缩时v正常值、D＞正常值;常并有盆底松弛、痔、肛裂、直肠黏膜内脱垂等。4.2盆底松弛系盆底肌松弛无力，排便时盆底（会阴）下降引起的出口梗阻。其主要症状为便秘，排便困难

9、，肛门坠胀，常并有直肠前突、痔脱出、直肠脱垂、子宫脱垂、后阴道疝等。其诊断依据为:便秘，排便困难，下腹部和肛门坠胀;排便造影，ARA用力排便时和收缩时＜正常值。D明显〉正常值;常并有直肠前突、痔脱出、子宫脱出、直肠黏膜或全层脱垂。4.3耻骨直肠肌肥厚系耻骨直肠肌排便吋不松弛反而加强收缩，肛门口不仅增大反而变小引起的出口梗阻，其主要症状为排便困难、便秘。用力排便更增加排便困难，有肛门口关闭更紧感。其诊断依据为：典型病史和症状;排便造影，ARA静止时和用力排便时变化不大，用力排便时和收缩时明显＜正常值。。＜正常值。顿剂拍片，直肠侧后位见有耻骨

10、直肠压迹的充盈缺损;指诊示肛管直肠环收缩力很强，肌环范围显著增大。4.4直肠全层内套叠系乙状结肠与直肠连接部固定点松弛引起直肠全层向下移动形成内套叠，主要症状为排便困难、便秘，下腹部和肛门坠胀