林明珠：绝经期激素治疗的临床应用与实践

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1、林明珠：绝经期激素治疗的临床应用与实践林明珠，女，主任医师，副教授，厦门大学附属笫一医院内分泌科主任。2011版指南概况与2006版指南相比，2011版新指南篇幅更长，内容更丰富，不仅融入了最新的基础和临床研究结果,按照循证原则制定了证据等级（BELP4）和推荐分级（GradeA~D）标准,而且在证据基础上增加了专家建议、成本风险收益、区域医疗技术限制因索，从而清楚地表明“证据等级+共识”是推荐强度的基础；指南内容更加清晰和条理化；重点突出，在指南开篇Z处就将绝经期诊治的核心问题逐一列出。2011版指南在MHT的适应证、禁忌证方面总体变化不

2、大，鉴于冃前大规模临床研究结果所带來的因惑，指南强调应在充分评佔激素治疗的利弊后，个体化应用MHT改善潮热、盗汗等绝经相关症状（A级推荐；BEL1）,严重的泌尿生殖道萎缩症状（A级推荐;BEL1）以及绝经后骨质疏松症（A级推荐;BEL1）等。指南还对激素使用的方法、剂量、剂型、应用的时机和期限进行了详细的阐述。此外，结合最新的棊础和临床研究进展，指南对mhta程中备受关注的问题（如肿瘤、心血管事件、卒中、骨质疏松的发生风险等）进行了深入的探讨。新版指南就HHT与静脉血栓、乳腺癌、卒中、心血管事件的关系更新了研究证据与部分观点，但未更新MHT

3、与子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌、骨质疏松等疾病的关系。2011版指南新亮点★指南使用MenopausalHormoneTherapy（MHT）替代原先的HormoneTherapy（HT）,更具准确性和针对性。指南强调，在综合考虑治疗冃的及风险后，应JIJMHT时应采川最低冇效剂量和最愆疗程（A级推荐；BEL1）；同时，应随年龄的增长而适当减量（C级推荐；BEL3）。★建议采用雌激索经皮途径给药以避免肝脏“首过效应”，这样做理论上可减少血栓栓塞性疾病的风险（B级推荐；BEL3）:治疗泌尿生殖道萎缩症状可考虑经阴道给谿，以减少对全身多系统的影响

4、（B级推荐；BEL3）o★对现MHT的药物种类、剂量、剂型、联合方案和给药途经进行补充与调整。药物利啖及剂量剂型：①雌激素：皮下注射雌激素用量从14~100mg/d增加至25〜100mg/d,增加了局部用药剂型包括乳液、凝胶、喷雾等，阴道给药剂型新增结合雌激素霜剂及雌二醇。②孕激索：传统口服药物新增地屈孕酮（3mg/d）o联合方案：口服联合方案有雌激素-地屈孕酮、结合雌激素（CEE）-安宫黄体酮（MPA）、烘雌醇-烘诺酮酷酸酯、雌二醇-诺孕酯等，经皮联合给药有雌二醇-左烘诺酮、雌二醇-烘诺酮醋酸等。给药途径：除既往认为的皮下给药能丿应用于具

5、有高血压、高血脂、胆结石风险的妇女外,本指南指出FI前研究提示经皮应用雌激素对有静脉栓塞史的妇女可能安全（BEL3）,但尚需进一步证实。★新增生物同质性激素治疗（BioidenticalHormoneTherapy）,即应用与人类内源性激素结构相同的化合物——来源于植物的天然激素，其已获FDA批准，但这类激素往往成分不明，疗效不定，无足够临床证据表明其较传统激索更安全、更有效、无副作用（C级推荐;BEL2）,目前指南不推荐使用（D级推荐;BEL1）。未来仍需更多的研究以评估生物制剂的纯度、剂量、疗效及不良反应。★MHT与静脉血栓风险在应用M

6、HT的1?2年内静脉血栓栓塞性疾病的相对风险是增加的，但绝对风险较小。新的研究证据表明经皮应用雌激素对有静脉栓塞的妇女可能安全（B级推荐，BEL3）,这一结论仍需耍进一步的研究证明，日前在此类妇女屮应川MTII时，需详细告知具存在的风险。对于具存高危血栓栓塞性疾病的妇女，新版指南与FDA的观点一致，即不推荐使用MHT（D级推荐；BEL1）。因吸烟可增加血栓栓塞的风险，故应戒烟（A级推荐；BEL1）。★M11T与乳腺癌风险自WHI（Women'sHealthInitiative）研究提出MHT使浸润性乳腺癌的风险增加26%,该结论就被许多医学

7、组织及媒体所引用，但WH1研究者申明该结果仅达到了微弱的统计学差异，而且在后续研究屮，MIIT纽由乳腺癌直接导致的死亡率未达到统计学意义。相比之卜：法国一项具有历史意义的前瞻性研究对绝经期乳腺癌的发病率与患病率危险进行了探讨，研究纳入4949例患者，其中MHT组2693例（单独使用雌激素、CEE+MPA,或选择性孕激素化合物），未暴露组2256例。HHT组平均使用&3年，其中超过31%的人使用超过10年，结果MHT组乳腺癌的发病率为0.64%,而非暴露组为0.70%,RR为0.914（95%C1：0.44旷1.858）。因此，在众多研究屮H

8、HT与乳腺癌发生风险的结果并不一致，即使发病风险增加，也是轻微增加，且可能是在易感性高的年长妇女长期治疗中发生。研究提示CEE+MPA联合治疗比单川雌激索治疗发牛乳腺癌的风险可能