工伤申请书范文

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1、工伤申请书范文篇一:工伤认定申请书范文工伤认定申请书申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXo被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址:广州市番禺区XXXXXXXX法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXXo请求事项：请求依法认定申请人在XX年XX月XX0受伤为工伤。事实与理由：申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX0XXX年XXX月XXS下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使

2、申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX0根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。此致广州市番禺区劳动和社会保障局申请人:XXXX2012年2月14日篇二:工伤鉴定申请书样本想学法律?找律师?请上http://工伤鉴定申请书样本工伤职工姓名：XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请方名称：（单位申请写明单

3、位名称，个人申请写明个人姓名）申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日请求事项:请求依法认定申请人在XXX（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月签订劳动合同（建立劳动关系），在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，在地点发生XXT作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤

4、一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县（市）劳动和社会保障局附:相关证据材料有法律问题，上法律快车/retype/zoom/5el55700e2bd960591c67723?pn=2x=0y=1275raww=168rawh=44o=png_6_0_0_l35」148_126_36_type=picaimh=44md5sum=cf9fbl53c60567639573a67a382a8ce7sign=822317cf83zoom=png=8004-jpg=0-0，ztarget="_b1ank"＞点此查看申请人（签字）：XXXXXX年XX月XX日有法律问题

5、，上法律快车http：///篇三:工伤认定申请表填表范本工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）:XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期:20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2•申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确

6、诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

7、部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(3)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(4)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(5)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。