几种特殊类型的哮喘诊断与治疗进展(高级教材)

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1、几种特殊类型的哮喘诊断与治疗进展（高级教材）几种特殊类型的哮喘诊断与治疗进展第二军医人学长征医院修清玉一、职业性哮喘（OccupationalAsthma,0A）冃前认为，支气管哮喘是一种由多种细胞特别是肥人细胞和嗜酸性细胞参与的慢性气道炎症。职业性有害物质可作为一•种危险因索或相关因秦启动并参与这种过程。因此，由它引起的哮喘是一种有特殊病因的支气管哮喘。其发病率约占哮喘的2%〜15%；某些职业人群屮的发病率则可高达5%〜40%。就疾病的性质及发病机制而言，职业性哮喘与一般支气管哮喘人致相似，但根据所接触职业物质的不同，其发病机制也各有特点，其中人多属变应

2、性哮喘，少数町引起约理性或化学刺激性哮喘，有时也可能存在一种混合机制。（一）职业性致哮物工作坏境屮的许多物质均可引起哮喘，这些物质称为职业性致哮物。据认为至今约有200多种职业性致哮物，而11随工农业技术的发展其种类日趋增多。这些物质主要包括高分子量抗原物和低分子量化学物，前者通常是动、植物及微生物蛋白、糖蛋白及多肽等蛋白质成份，后者则包括冇机、无机化学物及某些药物（如青霉素等）。（二）0A的病因诊断确立临床存在哮喘后，接下來就应明确哮喘与职业因索的关系及真正的病原物。国外常用的确定哮喘与职业因索关系方法有三种：①“停止一再接触”试验：即让工人暂时脱离可疑

3、的作业坏境，如重返丁作岗位后，又出现哮喘症状则有助于诊断。②班前、班后肺功能测定。常川的肺功能判断指标为：班后较班前FEV1下降20%,MMF、PF下降25%才有意义。该方法多用以发现速发型哮喘反应，而对迟发型哮喘易漏诊。③病人自我高峰呼气流速（PEFR）测定记录：这是对迟发型哮喘的较合适的方法。即让病人在离岗后或周末，于家中进行PEFR测定，PEFR需从醍时至入睡前每2小时记录一次。0A的病因诊断冃询多采用皮狀试验（ST）、支气管激发试验（BPT）、放射变应原吸附试验（RAST）或酶联免疫吸附试验1（ELISA）。ST可测定病人的特应性体质，也可有效地测

4、定高分子化学物中的致病原，但常冇假阳性和假阴性，而且难以估计体内抗原量的高低与致皱程度，故现常用此试验为BPT提供首次抗原量的参考。日前认为，BPT是0A病因诊断最直接最可靠的客观依据和最有价值的方法，既能诱导速发型、迟发型和双相哮喘反应，又能确定特异性职业致皱原及呼吸道反应类型。但BPT所需设备条件较高，试验费时，冃有一定危险性，还有假阴性结果，故临床应用受到一•定限制。抗原特杲性抗体测定是口前应用最广泛、并能判明职业性致敏原的体外试验的好方法，常用于检定S-IgE和S-IgGo通常用RAST或ELISA法测定S-IgE含量。此法不但特异性强，而4远较其

5、它体内试验安全，易被患者接受。由于多种原因，特别要用放射性物质标记，较复朵繁琐，故近期使用RAST法已渐减少，代之而川的是更简便的ELISA法。近年有人采用介质测定作为哮喘病因评价。认为速发型变态反应除产生特异性抗体外,尚引致炎症细胞如肥大细胞、嗜碱细胞脱颗粒释放HA及趋化因子等伴随介质。国人近年通过对0A患者进行抗原诱导的白三烯（LTs）禅放试验已预示出可作为（）A病因评价方法之一。（三）防治措施职业性哮喘一经诊断，工人应立即脱离接触，脱离越早则预后越好。另外，脱离接触的彻底与否，也将影响预后的好坏。当调离职业不可行或脱离不彻底时，除加强必要的个人防护外

6、，有人主张，病人在接触前或接触期间，给予色甘酸钠或氯地米松有规律地和P-肾上腺索受体激动剂合用，可能有助于预防症状的发生。对于职业性哮喘的治疗，与其它哮喘类同。二、运动性哮喘（Exercise-inducedasthma,EIA）运动性哮喘是由运动而诱发的哮喘。1800年Aretaeus就対运动而致气道阻塞的情况进行了记述；约50年前Herxheimer报道了过度通气可致气道狭窄。LI前认为，运动是一种引起气道狭窄的非药理性、非免疫性刺激，在临床上并非罕见，约75%飞0%的哮喘患者可出现EIA。（一）发病机制冃前对ETA的发生机制尚不十分清楚。一般认为，运

7、动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是关键诱因，Anderson等报道，过度通气后气道水分丢失，使气道内液体渗透2压升高，从而导致受刺激部位炎症介质的释放，引起气道痉挛；Mcfadden等发现，运动屮气道冷却可使支气管周围血管丛收缩，运动停止后气道再加温可使支气管循坏血量增加和黏膜水肿，导致管腔狭窄。Freed等认为，过度通气所致的气道痉挛是气道冷却失衡的结果。一般认为支气管痉挛多发生于运动后，在运动期间支气管呈扩张状态，但在临床上许多哮喘患者在运动中常感到胸闷和气促，多数EIA激发试验的运动时间小于12min,很难反映持续运动与呼:喘的关系。近

8、年Suman等发现患者在运动6min内PEFR、FEV1和Vmar