《nccn临床实践指南》更新要点胰腺癌)

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1、《NCCN临床实践指南》更新要点胰腺癌2011-05-0409:38稿源：中国医学论坛报王理伟宋卫峰大会特邀美国国立综合癌症网络(NCCN)董事会成员、美国西北大学本森(Benson)教授讲解了新版《NCCN胰腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)更新要点。强调多学科诊治理念对于初诊怀疑为胰腺癌的患者，应行多学科联合会诊,尽可能包括外科、影像诊断科、肿瘤内科、肿瘤放疗科和病理科专家。CA-199的临床价值癌抗原(CA)-199水平存在假阳性和假阴性，在良性胆道系统阻塞中可有升高，而在刘易斯(Lewis)抗原阴性的个体中会出现假阴性。术前作为基线的CA-199值

2、须在胆道系统通畅和胆红索正常的情况下测得才具有临床意义。强调病理证实的重要性在某些情况下，胰腺肿块可能为慢性胰腺炎、良性病变或胰腺神经内分泌肿瘤，其治疗与胰腺癌完全不同，故：①对于胰腺癌原发病灶的诊断，须有病理证实；②对于诊断为转移性胰腺癌的患者，优先推荐获得转移灶的病理证实；③在外科手术过程中发现不能行根治性切除时，对术前未行病理检查的患者增加了进行胰腺癌组织活检的要求；④对于计划行新辅助治疗者，治疗前推荐首选行超声内镜(EUS)引导下细针穿刺活检术(FNA)o术后辅助治疗术后若考虑行全身化疗+同步放化疗，建议选择基于氟尿卩密噪(FU)或吉西他滨的同步放化疗

3、；放化疗前或后，行5-FU+亚叶酸钙(LV)或吉西他滨全身化疗；若行单纯辅助化疗，删除了优先行吉西他滨治疗的推荐。吉西他滨和5-FU+LV治疗推荐均从2A类提升为1类。潜在可切除性胰腺癌治疗指南增加了关于潜在可切除性胰腺癌治疗方案的内容：对于计划行新辅助治疗的潜在可切除性局部晚期胰腺癌，推荐治疗前行腹腔镜分期(2B类)；若存在胆道系统阻塞，推荐在胆道内放置临时支架；在新辅助治疗后，推荐行上腹部(胰腺三期扫描)、盆腔和胸部影像学检查，在分期后评估手术可行性;对于新辅助放化疗或化疗有效者，术后推荐行辅助化疗。局部晚期和转移性胰腺癌的化疗对于体能状态（PS）良好者，

4、增加了F0LFIRIN0X（1类）和卡培他滨（2A类）的治疗推荐；对于一线治疗后进展但PS仍良好的患者，仍应进行积极治疗。对于挽救治疗（二线治疗）方案，增加了以下建议：若既往接受过基于吉西他滨的化疗，可选用基于FU的化疗方案；若既往接受过基于FU的化疗，可选用基于吉西他滨的化疗方案。在挽救治疗失败后，新增参加临床试验的选择。对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间＞6个月，除选择原方案全身化疗外，也可选择替代性化疗方案。局部晚期不可切除胰腺癌的同步放化疗对于PS良好、考虑作同步放化疗者，建议行足够疗程（2~4个周期）全身化疗序贯同步放化疗，使部分在全身化

5、疗期间快速进展、发生远处转移者避免不必要的放化疗。指南将UPS良好”定义为：美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~1,疼痛控制良好，胆•道支架通畅，营养摄入良好。姑息和支持治疗指南进一步肯定了姑息性治疗在晚期胰腺癌屮的价值。姑息性外科干预在预期生存期较长患者中有较好疗效；对于无法行根治性手术者，若出现黄疸，增加以下治疗方案：放置胆道支架或行胆道旁路手术士十二指肠旁路手术（预防性十二指肠旁路手术为2B类证据）士开放性腹腔神经从酒精阻滞术（2B类）。指南还定义了胰腺功能不全的概念：不能产生和分泌足够的消化酶。新指南更新的内科治疗亮点和思考1•提高了氟尿卩密唳类药

6、物（5・FU、卡培他滨）在胰腺癌治疗中的地位。ESPAC-3与AIO-PK0104研究显示，对于局部晚期和转移性胰腺癌，吉西他滨和FU可互为一线、二线治疗方案，序贯使用这两种方案，可使患者获得较长的生存期。2•对于PS良好的局部晚期和转移性胰腺癌患者，增加了FOLFIRINOX-线治疗的推荐（1类）。该方案成功的原因，很大一部分在于选择了PS良好的人群作为试验人群。（上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学胰腺癌诊治中心王理伟宋•卫峰整理）