东大科技园学生创业基金

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1、东大科技园学生创业基金申请表申报人：身份证号：学院：项目名称：联系电话:电子信箱：日期:年月日东南大学国家大学科技园学生创业中心—5—填表须知一、申请表中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。二、申请表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。三、申请表第一部分“基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。—5—一、基本情况姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历本人联系电话E-mail学习（从高中起）和工作经历起止时间学

2、校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间创业的科技成果、所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益与创业项目关联度□专利权人□发明人□独占实施许可□核心技术□涉及部分技术□无关—5—以往所从事工作经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩，限800字内。）—5—二、所创办企业基本情况(如未注册则无需填写)企业名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码企业在职工人数其中（单位：人）研究生本科大专及以下是否为省级以上高新技术企业□是□否获国际认证情况产业领域□新能源□新材料□生物技术□新医药□节

3、能环保□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他公司股权结构总股本资金（万元）本人资金投入（万元）本人知识产权作价（万元）本人拥有股份（含技术入股）占总股份百分比%股权投资机构（风投/私募）机构名称投资金额持股比例　　　万元　　%社会资本（核心团队/独立股东/隐形股东）投资金额占公司总股本比例万元%其它（自然人、地方政府）投资金额占公司总股本比例　　　　万元　　%总资产万元贷款总额万元信用等级获得地方/部门支持情况资金场地优惠政策万元承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门科技投入与效益情况2014年2015

4、年2016年2017年(预计)研发投入万元万元万元万元实现税收万元万元万元万元—5—三、创业计划书简要介绍（主要介绍创意和产业的对接、可行性和盈利点或企业持有关键技术和产品的特点、水平和优势，长期目标和阶段目标，市场定位与营销策略，财务预估和风险预估等，限1500字内。）—9—以上及所附有关创业人才本人和创办企业情况完全属实。创业者本人签字：企业盖章年月日—9—四、推荐意见所在院系意见年月日单位意见年月日—9—附：1、创业项目核心成员身份证、毕业证书（在校生提供学生证）等材料2、其他相关参考材料（如专利证书、科技查新报告等）—9—