某医院非计划再次手术监控管理制度

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1、某医院非计划再次手术监控管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照综合性医院等级评审标准，制泄我院《非计划再次手术监控管理制度》1.非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。2.手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

2、3.患者因各种原因需要进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后,科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析,由管床医师进行记录。4•非计划再次手术专项管理登记本要好以下做几项内容记录：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。5.及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。6.医务科负责，手术科室、手术室、病案科共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。(1)对各种

3、原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》(下称“申报表")一式两份，科主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本(

4、非计划二次手术报告表及案例讨论)。手术室负责配合监督各临床科室，开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，审核确定是否为一次住院期间施行，如多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结朿后24小时内完成审核、上报工作。(2)病案科负责全院病例的检索工作，每刀刀底将检索当刀出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例上报医务科。(3)医务科质控人员通过运行病例管理系统实时监控非计划再次手术的发生，结合病案科每月月底的病案总结，完善主动上报监控措施,防止任何非计划再次手术上

5、报遗漏情况的发生。负责对上报的非计划再次手术病例进行重点质量检查，将质检结果以帖面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。必要时组织冇关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。(1)医务科负责制度的落实：由专人收集整理临床科室和手术科室上报的再次手术申报表；每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。5.在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按

6、规定上报，每漏报一例，扣发科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督，对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的将按医院相关处理办法进行考核。6.医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。