标准版7月(神内三护理业务查房)

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1、护理查房记录科别神内五病区时间2017-07-07主持人尚晶晶参加人员:尚晶晶王丽珂杨静鹤张楠楠祁萌路遥查房内容：一、□护理行政查房：1•病房管理2•护理文书3•消毒隔离等二、□护理业务查房：口专科查房口教学查房口疑难危重病人查房尚晶晶护士长：今天我们护理查房的内容是：脑梗死病人的护理，参加查房的人员有内科学部田部长及科室护理人员，下面我们开始。首先由责任护士王丽珂对病人进行病情汇报：王丽珂：我是20A3-10床患者的责任护士，现在我为大家汇报患者的基本病情：一、患者一般资料20A3-10床李大水，男，78岁，无特殊文化背景无不良宗教信仰主管医生：

2、武延涛二、主要诊断1、脑梗死2、高血压3级，很高危3、椎间盘突出症4、肩周炎三、主要病情及治疗措施患者李大水，男，78岁，于2017-07-02H10：44以“左侧上下肢无力1年,加重2天”为主诉入院，扶入病房。来时神志清，精神一般，测T：36.6°CP：86次/分R：20次/分BP：180/100mniHgo运动系统检查示：偏瘫步态。右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力4-5级，肌张力减弱，无不自主运动。入院以来患者饮食、睡眠大小便基本正常，无食物及药物过敏史。入院后给予一级护理；低盐低脂饮食；平卧位；陪护1人；治疗上给予活血

3、化瘀、抗血小板聚集、营养类药物应用。四、主要辅助检查阳性结果1、头颅磁共振：①多发性腔隙性脑梗死（新旧并存）②大脑白质脱髓鞘。2、心脏彩超：①升主动脉增宽②主动脉瓣少量反流③左室舒张功能④双侧颈总动脉内中膜不均匀性增厚。3、实验室检查：生化示：肌酸激酶241f、乳酸脱氢酶232fU/L.凝血酶原时间测定15.30t秒、活化部分凝血活酶40.10t秒；尿常规示：尿蛋白1+P五、护理诊断1、躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。2、有受伤的危险与体位性低血压有关。3、语言沟通障碍与脑梗死引起的失语及构音不清有关。4、头疼与多发性腔隙性脑梗死有关。5、焦

4、虑与担心疾病预后有关。6、知识缺乏缺乏相关专业知识。7、潜在并发症髙血压危象、高血压脑病。六、护理措施1、遵医嘱给予一级护理，加强安全护理，有“防跌倒”“坠床”警示标示，告知患者体位改变时需有人协助或动作要缓慢，避免突然改变体位。卧床时使用床档防止坠床。穿防滑鞋，避免穿大小不合适的鞋，从而避免摔倒受伤。2、心理护理：掌握提高与患者交流的技巧，与患者交流时减缓语速，聆听患者的心理动态，做好患者的心理疏导，耐心向病人及家属解释所患疾病的性质、治疗、护理、预防等知识，鼓励病人积极参与康复训练，经常与病人交谈，树立战胜疾病的信心，指导其乐观面对病情，配合治

5、疗。3、饮食指导：嘱患者低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素的饮食；饮食要有规律，不暴饮暴食或过度饥饿；多食新鲜蔬菜水果，少吃肥肉、奶油、动物内脏、甜食等；忌食辛辣、戒烟酒。适当饮茶，茶中含儿茶酚胺，茶碱以免多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。4、嘱患者平卧位，以便较多血液供给脑部，缓解头疼症状，遵医嘱给予倍他司汀对症治疗。5、生活指导：保持病房每日通风两次，室温保持在20-24度，生活有规律,按时作息，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服及床单元用品。6、用药指导：抗血小板聚集药如阿司匹林晩餐后服用，以防胃肠道刺激，并注意观察有无上消化道出血症象，如

6、有出血倾向应立即报告医师处理；在输液过程中，切忌随意调节输液速度。7、健康教育：给患者认真做好入院宣教，补充相关的专业知识，给予患者用药指导，让患者了解相关疾病知识。教会患者及家属康复锻炼的基本方法，积极进行锻炼，以提高生活质量。七、观察重点：监测患者生命体征、肌力等情况。护理人员讨论补充发言：张楠楠：引导患者熟悉病房环境，呼叫器放于患者易取的位置。保持病房内地面干燥。告知患者及家属活动时有人陪伴，入厕时要有家属陪同。祁萌：老年人晨间睡醒时不要急于起床，最好安静10分钟后缓慢起床，以防直立性低血压致脑血栓形成；转头不宜过猛；洗澡时间不宜过长；注意防

7、暑降温，多饮开水，保持大小便通畅。路遥：患者既往有椎间盘突出、肩周炎，嘱患者睡硬板床，避免提重物，避免劳累；适度活动肩膀，疼痛时可给予止痛药物，缓解疼痛。护士长总结：要将健康教育贯穿在患者整个住院期间，做好出院指导，告知患者回家继续监测血压，不适随访。通过本次业务查房，大家对脑梗死病人的护理已基本掌握，希望我们通过精心的护理，使病人早日康复。田部长总结：通过翻阅病历、责任护士的汇报、大家的补充，我觉得大家准备的很充分。希望在以后的护理工作中遇到类似患者时，把掌握的知识应用于实际护理工作中，能理论结合实际，更好地为患者提供服务。记录人：王丽珂2017

8、年07月07日